Notas

Durante los últimos 35 años, los investigadores han intentado comprender y explicar el deterioro gradual pero significativo que puede ocurrir en la estructura del pie y que en última instancia conduce a condiciones dolorosas y debilitantes. Lo que comienza como una predisposición al pie plano puede progresar a un arco colapsado, luego a una disfunción del tendón tibial posterior (PTTD) más grave y, en última instancia, a una deformidad fija con importante valgo del calcáneo, dolor en el tobillo y abducción del antepié. Si no se trata, el tendón PT puede romperse y el paciente puede requerir una AFO o una cirugía de fijación por artrodesis para estabilizar el pie y seguir siendo capaz de caminar sin dolor.

Mecánica del pie

El síntoma más frecuentemente asociado con la FAA es el PTTD, pero éste es sólo un paso en un espectro más amplio. El músculo PT es un importante estabilizador dinámico del MLA que trabaja simultáneamente en los planos frontal y transversal. Cuando el músculo se contrae y actúa de forma concéntrica, invierte y aduce el pie. Cuando se estira bajo tensión, actuando de forma excéntrica, se puede considerar su función como retardador de la pronación. La integridad del tendón y el músculo PT es crucial para el correcto funcionamiento del pie, pero está lejos de ser el único actor en el mantenimiento del arco. Existe una codependencia vital de una serie de otros músculos y ligamentos que, cuando se interrumpen, conducen a una pérdida casi predecible en la arquitectura del pie y a la patología posterior.

La solidez estructural del pie depende de la alineación de sus facetas óseas, que a su vez depende en gran medida de la integridad de los ligamentos y tendones. El suave funcionamiento del mecanismo de molinete, otro estabilizador dinámico, tensa la fascia plantar y endurece el pie de forma natural cuando comienza a levantarse el talón. Si la estructura es menos estable, se ejerce una fuerza excesiva sobre los músculos, tendones y ligamentos. Por ejemplo, si el pie permanece en pronación y no logra resupinarse en el punto crítico de elevación del talón, el peso corporal actúa como una fuerza deformante sobre las articulaciones desbloqueadas. Una indicación clínica de esto es la pronación prolongada de la articulación subastragalina, que se observa como un valgo extendido del calcáneo al final del ciclo de la marcha.

Debajo del pie, el tendón PT viaja de medial a lateral en dirección anterior y los tendones peroneos cruzan de lateral a medial. Los ligamentos plantares largo y corto y el ligamento elástico conectan los huesos del tarso. Si el pie no se endurece para la propulsión, cada uno de estos ligamentos puede comenzar a atenuarse, provocando un deterioro y pérdida de la forma del pie. En un estudio, los investigadores tuvieron que cortar múltiples ligamentos, incluido el ligamento elástico, la aponeurosis plantar y el ligamento deltoides, para lograr el colapso del retropié y el mediopié que se observa típicamente en las deformidades PTTD en las etapas II y III.1 Esto demostró que la gravedad de La AAF va mucho más allá de una tensión en el tendón PT únicamente y afecta a todos los estabilizadores dinámicos y estáticos del pie. 

Factores y etapas de riesgo 

Los factores de riesgo para desarrollar FAA incluyen predisposición a tener pie plano, índice de masa corporal alto y ser mujer. La presentación típica de la FAA es dolor e hinchazón a lo largo del tobillo medial de una pierna, a menudo en una mujer sedentaria de mediana edad a anciana. La diabetes y la hipertensión son comorbilidades asociadas. Johnson y Strom clasificaron originalmente la progresión de la FAA en distintas etapas en 1989 (Tabla 1). Posteriormente, las etapas y los protocolos de tratamiento asociados se refinaron y la etapa II se subdivide en cinco categorías, de la A a la E. De hecho, existen En la actualidad existen varios sistemas de clasificación diferentes para la AAF. Persiste el debate sobre el proceso de desarrollo del PTTD: si los ligamentos se atenúan primero, ejerciendo presión sobre el tendón, o si los déficits de fuerza ponen en peligro los ligamentos. 

Enfermedad progresiva

Los estudios muestran que hay un aumento notable en la resistencia al deslizamiento en el tendón PT de pacientes con pie plano. La trayectoria del tendón PT, muy parecida a una polea, realiza un giro brusco de 90 grados alrededor del extremo distal del maléolo medial, lo que aumenta la fuerza necesaria para invertir el pie. Se especula que si el tendón se debilita con tensiones repetitivas en este punto de fricción y los ligamentos de soporte del tobillo medial se tensan constantemente con el tiempo, se deteriorarán. Lo que se presenta como una tenosinovitis en el estadio I se convierte en una deformidad asimétrica del pie plano más dolorosa en el estadio II. La atenuación del ligamento elástico marca un paso significativo ya que abarca las articulaciones talonavicular y subastragalina. Esto crea un notable colapso de la MLA y una abducción del antepié a medida que la cabeza del astrágalo se vuelve más prominente medialmente. Los pacientes tendrán dificultades para realizar la prueba de elevación única del talón. En el estadio III, el ligamento deltoides triangular, un estabilizador primario de la articulación talocrural, también se ha visto gravemente comprometido y hay una subluxación significativa del tobillo. En las últimas etapas suele haber inclinación del astrágalo, artritis del tobillo y abducción fija del antepié.

Además de perder la estructura del pie y el tobillo, el acoplamiento mecánico entre el pie y la parte inferior de la pierna también se ve comprometido. En un pie normal existe una sinergia en el movimiento donde la rotación tibial interna contribuye a la pronación y la rotación tibial externa induce la supinación. Comparando la red de ligamentos alrededor del tobillo con bandas elásticas, cuando las bandas están tensas, el movimiento se transfiere fácilmente entre las dos. Sin embargo, dadas las bandas flácidas asociadas con el avance de la AAF, el pie se conecta menos directamente con la parte inferior de la pierna y el movimiento está débilmente acoplado entre ellas.

Este desarrollo influye en la elección del refuerzo, ya que las AFO pueden aumentar la relación entre los dos.

Opciones de tratamiento

El tratamiento adecuado para la FAA considera los síntomas actuales del paciente e intenta reducir el dolor y restringir mayores daños al pie al tiempo que permite la deambulación. En las primeras etapas, las soluciones ortopédicas y ortésicas pueden abordar la pérdida de integridad de las estructuras de soporte del pie, retardando potencialmente una mayor destrucción. Como principio general, los dispositivos ortopédicos sólo deben bloquear o limitar el movimiento doloroso o destructivo, sin reducir ni restringir el movimiento normal ni la función muscular. En consecuencia, el tratamiento debe adaptarse al estadio de la deformidad.

En la etapa I, al paciente se le pueden recetar aparatos ortopédicos personalizados para el pie y zapatos de apoyo que le queden bien. El objetivo es apoyar el pie y, si es posible, minimizar los efectos de la pronación tardía. Las modificaciones ortopédicas, como taloneras profundas, biseles mediales del talón, pestañas mediales y postes en varo del retropié, pueden ayudar a redirigir y alterar las fuerzas de reacción del suelo. En algunos casos, solicitar un corte del primer radio o una cuña cinética puede restaurar el movimiento perdido en la primera articulación metatarsofalángica, lo que puede mejorar el efecto estabilizador del mecanismo del molinete. 

Las botas de montaña con talones altos rígidos refuerzan la columna medial y brindan soporte por encima y por debajo del tobillo. También se pueden recetar hielo y medicamentos antiinflamatorios. En las primeras etapas, la fisioterapia ha demostrado ser bastante eficaz. Los programas específicos de estiramiento y fortalecimiento de los músculos del pie y del tobillo han demostrado ser muy beneficiosos. 

A medida que se desarrolla la etapa II, es posible que las ortesis de pie ya no ofrezcan suficiente soporte para controlar el complejo de pie y tobillo. A medida que los ligamentos clave del pie se atenúan y finalmente se rompen, se pierde el importante efecto de acoplamiento tibial. El movimiento del pie se desconecta cada vez más de la rotación tibial y es necesario pasar a una AFO que controle el pie y compense la pérdida de movimiento en la articulación del tobillo. 

Los AFO de articulación corta, como el Richie Brace, son muy adecuados para el tratamiento en etapa II. La ortesis de pie personalizada, la talonera profunda y los puntales mediales y laterales altos mejoran el acoplamiento tibial. Los pacientes tienden a aceptar estos dispositivos porque a menudo se pueden usar en zapatillas de deporte o zapatos extra profundos. Más importante aún, el uso de articulaciones articuladas del tobillo permite una gama completa de movimiento en el plano sagital, lo que permite a los pacientes caminar con relativa normalidad. Los dispositivos con bisagras parecen ventajosos ya que aún reclutan actividad muscular regular, lo que ayuda a la inversión del retropié y controla la abducción del antepié. En los casos en que el retropié aún es corregible y el tendón no es demasiado sensible, se puede incorporar al diseño una modificación con yeso sustentaculum tali. para proporcionar un mejor control del retropié. 

En las últimas etapas II y III, es necesario proporcionar más control. Si el mediopié se desestabiliza y la extensión lateral del antepié continúa, se pueden emplear valvas de plástico en cuero como los de tipo Arizona. Curiosamente, ya no se recomiendan los rebordes mediales en esta etapa, ya que pueden contribuir a la abducción del antepié. Un estudio demostró que una valva de tobillo con extensión lateral reducía la abducción del antepié en pacientes con FAA en estadio II. La extensión de la línea de corte termoplástica justo detrás de la cabeza del quinto metatarsiano pareció mantener la corrección del MLA y aumentar la inversión del retropié. 

Las ortesis hechas de polipropileno rígido son mucho más restrictivas y pueden requerir un cambio de calzado por un zapato de mayor duración y cuello abierto. Se recomiendan zapatos estilo chukka o zapatillas altas, ya que brindan más soporte y ayudan a mantener el AFO correctamente asentado. Se puede agregar una suela basculante al zapato para reemplazar parte del movimiento perdido en el tobillo. También existen varias cirugías que se pueden realizar para estabilizar selectivamente las articulaciones principales del pie y mejorar la biomecánica y la función del pie. En casos más avanzados, cuando el paciente pesa mucho o no es un buen candidato para la cirugía, puede ser necesario considerar un tobillo sólido AFO o un aparato ortopédico tradicional de doble metal vertical. 

Conclusión 

En su forma más simple, la AAF se reconoce como el doloroso deterioro incremental de las estructuras de soporte del pie normal. El PTTD es sólo un paso en un viaje más largo que normalmente comienza con un pie plano preexistente. La pronación tardía aumenta las cargas que actúan sobre los estabilizadores dinámicos y estáticos de la parte medial del pie y el tobillo, se ejerce una tensión indebida sobre los ligamentos críticos y se comprometen las articulaciones. 

La estructura adecuada del pie se pierde gradualmente. El tratamiento adecuado depende del nivel de alteración de la función del pie. Las ortesis y las AFO apoyan y retra-san el progreso de la AAF, especialmente en las etapas I y II. En los peores casos, pueden ser necesarias cirugías re-constructivas o una inmovilización completa del tobillo. 

por Séamus Kennedy, BEng (Mech)
Extracción The O&P Edge

Nota del autor: para obtener una revisión completa de la etiología y la estadificación de la FAA y referencias adicionales, consulte “Biomecánica y tratamiento ortopédico del pie plano adquirido en adultos”, Douglas Richie Jr., DPM, FACFAS, Clinics in Podiatric Medicine & Surgery, 37 (2020). ) 71-89. 

El autor agradece la ayuda y contribución de Richie en la preparación de este artículo. 

Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed, FAAOP(A), es presidente y copropietario de Hersco Ortho Labs, Nueva York. Puede contactarlo en seamus@hersco.com o visitando hersco.com.