Notas

Introducción

Algunos anaplastólogos dedicados son apasionados por su vocación, pero su número se está reduciendo. La profesión de O&P tiene un enorme potencial para elevar los niveles de sofisticación en el diseño y la entrega de dispositivos protésicos craneofaciales. O&P posee una infraestructura académica y profesional vibrante y en expansión que sería beneficiosa para las prótesis craneofaciales como especialidad. Las prótesis craneofaciales podrían florecer como una sociedad pequeña pero sería dentro de la profesión de O&P.

Prótesis craneofaciales

Las prótesis craneofaciales son la fabricación y el ajuste de prótesis orbitarias, nasales y auriculares utilizando varios métodos de fijación, incluidos adhesivos, medios mecánicos (anteojos y obturadores dentales, por ejemplo), ajuste anatómico y osteointegración (OI). Los accesorios de OI craneofacial colocados en el borde mastoideo, maxilar u orbital retienen la prótesis a través de pilares percutáneos y componentes magnéticos o de clip. La ciencia de la OI, iniciada por Per-Ingvar Brånemark, MD, PhD, a principios de la década de 1980, ganó aceptación internacional por primera vez en odontología. En 1995, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó aplicaciones extraorales / craneofaciales, que fueron seguidas por la inserción de accesorios en los huesos largos para prótesis de extremidades.

Diseñar y colocar prótesis faciales ancladas al maxilar, frontal o hueso temporal suena como una disciplina entregada solo por aquellos con capacitación de nivel clínico. Sin embargo, no hay restricciones legales en la fabricación y entrega de prótesis faciales. Cualquier persona con suficientes habilidades básicas de moldeo de laboratorio e iniciativa puede localizar proveedores de prótesis, pedir materiales, tomar impresiones faciales, moldear, teñir y entregar la prótesis en cualquier entorno. Desde finales de la década de 1970, las prótesis faciales han desarrollado un núcleo de seguidores de individuos, muchos de los cuales ya tenían carreras como científicos de materiales, técnicos dentales, artistas médicos, escultores o artistas de efectos especiales de películas, solo por nombrar algunos. Este grupo diverso llegó a adoptar el apodo profesional de anaplastólogo, y en las últimas décadas, un grupo central de 100-150 personas en todo el mundo ha desarrollado la profesión de la anaplastología. Las prótesis craneofaciales, las prótesis somáticas (dedos de las manos, dedos de los pies, etc.) de silicona, las prótesis mamarias y las prótesis oculares (oculares) entran en el ámbito de la anaplastología. Un pequeño grupo de anaplastólogos estaba interesado en establecer una credencial profesional, lo que resultó en la formación de la Junta de Certificación en Anaplastología Clínica (BCCA) en 2002. El primer grupo de anaplastólogos clínicos fue certificado en 2008. La anaplastología ha disfrutado de un grupo central leal, pero como movimiento, se ha estancado, con la membresía internacional fluctuando o disminuyendo ligeramente.

Tendencias modernas en la provisión de prótesis craneofaciales

Durante las décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial, una convención aceptada sostuvo que las prótesis extraorales (faciales) eran proporcionadas por o bajo la supervisión de dentistas especializados, conocidos como prostodoncistas maxilofaciales, que recibían becas de posgrado en prótesis intraorales y extraorales. En la práctica, sin embargo, los pocos dentistas que completan estas raras residencias generalmente no terminan haciendo sus propias prótesis faciales de silicona. Más a menudo, limitan su tiempo a tomar impresiones faciales y asegurarse de que la prótesis (creada y ajustada por un técnico / artista) sea satisfactoria. Mantener una práctica dental exige un enfoque intraoral, ajustar aparatos dentales, monitorear el estado oral del paciente con cáncer, dar conferencias a estudiantes de odontología, etc.

A lo largo de los años, el número de residencias de prostodoncia maxilofacial en los Estados Unidos se ha reducido de aproximadamente 13 a solo siete, dos de las cuales están en el ejército. Parece que el modelo interno de prostodoncista-técnico puede haber sido erosionado por las actividades empresariales de artistas médicos u otros que dieron la bienvenida al llamado a hacer prótesis faciales de silicona como profesionales itinerantes en lugar de como técnicos / empleados. Un factor que contribuye podría ser la incapacidad de las instituciones dentales para pagar tanto un técnico intraoral como un especialista extraoral como un anaplastólogo. A mediados de la década de 1980, varias instituciones importantes con un departamento de prostodoncia u oído, nariz y garganta (ENT) crearon puestos para protésicos de cabeza y cuello, escultores médicos, protésicos faciales o anaplastólogos. En las últimas décadas, sin embargo, esas posiciones han sido eliminadas.

La Universidad de Duke, la Universidad de Nebraska, la Universidad de Iowa, el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio y, más recientemente, la Facultad de Odontología de Texas A & M se encuentran entre las instituciones que han retirado sus puestos de anaplastólogo y servicios de prótesis craneofaciales. En particular, Roswell Park Cancer Center en Buffalo, Nueva York, tenía un técnico maxilofacial hace años, pero en los últimos años ha reclutado consultores de anaplastología remotos para crear prótesis faciales. Muy recientemente, su sitio web presentó a su propio personal prostodoncista que crea piezas faciales, mamarias, pezones y otras piezas de silicona para pacientes.

Los anaplastólogos que se basan en escuelas de odontología a menudo tienen la tarea de hacer y entregar prótesis parciales de manos, pies y senos, así como otros aparatos de silicona. No existe la propiedad absoluta de estos servicios protésicos, y la aceptación de pacientes a menudo se decide por factores económicos.

Dadas las limitaciones inherentes involucradas con el modelo dentista-técnico, un enfoque independiente es un modelo de práctica alternativa digno. Como artista médico, la apertura de una oficina en 1985 probó la viabilidad de operar independientemente de los prostodoncistas maxilofaciales en la práctica privada o en Baylor College of Dentistry. Se encontró que los cirujanos que crean defectos auriculares, medios faciales y orbitarios en el tratamiento del cáncer eran receptivos a la comercialización desde fuera de las redes médico-dentales convencionales y remitían cada vez más a sus pacientes al artista médico con una oficina dedicada a las prótesis auriculares, nasales y orbitarias. Durante algunas décadas, este modelo ha sido emulado por una serie de graduados del programa de Visualización Biomédica de la Universidad de Illinois en Chicago (UIC) y otros que han demostrado a través de muy pocas prácticas privadas en todo el país que las prótesis craneofaciales podrían ser creadas y entregadas no solo de manera segura, sino quizás de manera más efectiva, por el individuo artístico emprendedor que abre y equipa una oficina de prótesis faciales independiente expresamente para esta población de pacientes.

La odontología ha servido como administrador académico de prótesis extraorales, comprometiendo la capacitación, las clínicas y los laboratorios para atender a los pacientes que necesitan servicios craneofaciales; sin embargo, los profesionales independientes han vigorizado la búsqueda de métodos clínicos intensificados, entrega consistente y mejores resultados estéticos. La membresía en la Academia Americana de Prótesis Maxilofaciales solo está abierta a dentistas con licencia o a aquellos involucrados en la atención no independiente o indirecta del paciente según las indicaciones de un dentista.

Desafíos de acceso para los pacientes

Ahora existe un modelo de administración alternativo para las prótesis craneofaciales. La creación de una especialidad en prótesis craneofacial garantiza que los pacientes puedan encontrar un centro dental / médico con personal o un anaplastólogo / ocularista independiente, u otra persona competente, que esté dispuesta a hacer dicha prótesis cuando sea necesario. Hay una escasez nacional de personas que están listas y dispuestas a fabricar o proporcionar estos dispositivos de silicona, y la tendencia está empeorando. Para un posible artista sin otra fuente de ingresos, la economía de comenzar una práctica privada respaldada principalmente por referencias de prótesis faciales es casi imposible. Muchos técnicos y artistas pueden tener las habilidades esenciales, pero pocos tienen el dinero y el tiempo para comenzar una oficina y esperar una masa crítica de referencias para mantener una oficina y el personal.

La única oportunidad de capacitación que ayudó a preparar a los anaplastólogos desde finales de la década de 1980 (la clínica de prótesis maxilofaciales dentro del programa de maestría en Visualización Biomédica de la UIC) se suspendió indefinidamente hace unos cinco años. La única introducción nacional civil a la práctica de la anaplastología facial que figura en el sitio web de BCCA requiere una licenciatura, cuatro cursos de ciencias y cuatro cursos de arte, pero también se basa en gran medida en las piezas de portafolio de arte presentadas, y al finalizar proporciona un certificado de asistencia.1 Claramente, se necesita más experiencia clínica más allá de esto. En última instancia, los pacientes que necesitan prótesis faciales a menudo están a cientos de millas de un profesional capaz. Incluso las grandes ciudades a menudo carecen de un proveedor de prótesis que anuncie activamente la capacidad de diseñar y fabricar prótesis faciales y somáticas. Por esta razón, mi práctica está desarrollando métodos creativos para transferir conocimientos a profesionales acreditados de O&P que estén dispuestos a recibir a estos pacientes.

Al momento de escribir este artículo, el sitio web de BCCA enumera solo 37 anaplastólogos clínicos certificados (CCA) en los Estados Unidos. De este grupo, varios ofrecen otros servicios como prótesis mamarias y somáticas, o ocularismo o servicios de gráficos médicos y fotografía para mantener sus prácticas, y algunos se han trasladado a actividades administrativas o docentes. Debido a que los pacientes en muchas partes del país no tienen un camino claro hacia un profesional con credenciales clínicas a la par con O&P, muchos pacientes craneofaciales probablemente renuncian al tratamiento porque no pueden pagar o no están dispuestos a viajar fuera del estado, o encuentran que el resultado protésico final es decepcionante e ineficaz para su uso y algunos pueden ser disuadidos por médicos que se han formado una mala opinión de los servicios y resultados de las prótesis faciales.

La educación superior y la formación clínica carecen claramente de prótesis craneofaciales. En los Estados Unidos, no hay programas de capacitación clínica o residencias que se centren en prótesis craneofaciales de la manera en que O&P prepara a sus estudiantes de posgrado. Los cursos de anaplastología pueden existir como asignaturas optativas en algunos planes de estudio de ilustración médica, programas de técnicos dentales u otros programas basados en la fabricación. Los proveedores de prótesis como Factor II y los anaplastólogos retirados han ofrecido ocasionalmente cursos sobre el moldeo de prótesis de silicona, pero ninguna de estas oportunidades conduce a niveles avanzados de aplicación clínica o implica competencia como profesional de la salud aliado para tratar a pacientes con prótesis. El motor de la anaplastología es la fabricación, pero sin vías más claras que conduzcan a credenciales clínicas y pacientes, se detiene. La anaplastología está fuera del radar de la mayoría de los estudiantes de pre-salud y con mayor frecuencia llama la atención de ilustradores y técnicos médicos que tienen excelentes habilidades artísticas, pero que probablemente carecerán de química, física, ingeniería y capacitación clínica.

¿Qué tiene que ver la anaplastología con la O&P?

Es importante comprender los diferentes antecedentes de quienes crean prótesis craneofaciales para considerar cómo las prótesis craneofaciales podrían avanzar de una manera diferente y en mayor grado desde el ámbito de la odontología o la anaplastología. Dado el marco científico y profesional que existe dentro de la profesión de O&P, tal vez sea hora de que un cierto número de ortopedistas o protésicos lleven los proyectos de prótesis craneofaciales a los entornos tradicionales de O&P.

Se podrían comparar las órtesis craneofaciales con las prótesis craneofaciales. ¿Es el propósito de corregir la desfiguración craneal tan diferente de corregir la desfiguración facial? Al igual que las órtesis craneales, hay aspectos estéticos y funcionales en las prótesis craneofaciales. Más allá de la restauración de la estética facial, la protección rehabilitadora de los lechos de tejido comprometidos, la restauración de las vías respiratorias, las ubicaciones del sonido y el soporte de los anteojos son solo algunas de las funciones de las prótesis orbitarias, nasales y auditivas. La población de pacientes es diferente, pero las ciencias de la anatomía de la cabeza y el cuello, las tecnologías que se pueden adoptar (como el escaneo y la impresión 3D), los principios de ingeniería, la entrega o los dispositivos, la atención de seguimiento, la publicación y la práctica basada en la evidencia podrían compartirse. La riqueza de las sociedades científicas de O&P, las reuniones y las múltiples publicaciones podrían contribuir a elevar y mejorar la experiencia del paciente y la satisfacción profesional entre los profesionales. Con la excepción de las prótesis intraorales o invasivas como los implantes, los médicos de O&P se han ganado el derecho de aplicar sus habilidades a la administración de dispositivos protésicos en todo el cuerpo.

La OI existe tanto en prótesis craneofaciales como en las extremidades, y el manejo de pilares y accesorios es muy similar. La pérdida de la forma facial y la pérdida de la extremidad tienen impactos similares en los pacientes psicosocialmente, y la tecnología utilizada para restaurar la animación y el movimiento puede superponerse en ambas disciplinas. Así como la reinervación muscular dirigida ha ayudado a restaurar la sensación en los usuarios de prótesis, se ha intentado la reanimación orbitaria con prótesis faciales. Y parece haber un interés reciente por parte de los protésicos. En “Additive O&P” en la edición de abril de 2021 de O&P Almanac, los protésicos que fueron entrevistados mencionaron que imprimen en 3D prótesis nasales y de oído y máscaras faciales para pacientes orbitarios y maxilofaciales. Esto indicaría cierto nivel de interés y competencia entre los protésicos en la recepción y el tratamiento de pacientes craneofaciales. En el mismo número, el artículo “Accelerating Acceptance” menciona que los protésicos se están integrando cada vez más en los equipos médicos donde son vistos como autoridades clave en casos de OI e implantes neurales. Esto sugeriría que algunos protésicos han establecido un nivel encomiable de respeto entre los médicos y cirujanos por sus contribuciones clínicas que involucran los accesorios percutáneos de OI. Por lo tanto, algunos protésicos serán receptivos a la creación de prótesis craneofaciales que estén ancladas en el hueso. Si varios de estos prótesis de adopción temprana en cada estado reciben pacientes, el problema del acceso puede aliviarse.

O&P es una profesión establecida con múltiples asociaciones que respaldan sus 13 programas de grado, residencias, certificaciones, licencias y asuntos profesionales y legislativos, así como múltiples publicaciones para difundir información clínica, técnica y profesional. Con estos vastos recursos y el tratamiento seguro de los profesionales de los pacientes de la cabeza a los dedos de los hechos, parece extraño que no haya habido más interés en tratar a los pacientes que necesitan prótesis craneofaciales.

Creación y entrega de prótesis craneofaciales

Las prótesis faciales convencionales retenidas con adhesivo a menudo se facturan en el rango de $ 5,000 a $ 10,000, y las versiones OI se facturan al doble de la cantidad de versiones sin implantes. Los médicos y dentistas a veces presentan reclamos utilizando códigos CPT (por ejemplo, 21086 para una prótesis auricular), mientras que los no médicos usan HCPCS L-Codes L-8040-L-8049 para prótesis faciales y V-Codes para ojos ficiales / prótesis oculares y servicios relacionados (por ejemplo, V-2623, prótesis ocular, personalizada, 

Las prótesis craneofaciales se han proporcionado en numerosos entornos. En términos de mejores prácticas para la administración de prótesis faciales, cada entorno tiene sus méritos y responsabilidades, pero ninguno debe descartarse ya que la conciencia del médico y el acceso del paciente a cualquier profesional capaz es un desafío. El autor ha participado en la entrega de prótesis craneofaciales en los siguientes modelos:

Grandes clínicas de instituciones médicas y dentales donde los pacientes pueden haber recibido tratamiento inicial para el cáncer, trauma u otra afección. Aquí, las prótesis pueden ser fabricadas y entregadas por un artista / anaplastólogo / técnico con los servicios supervisados por dentistas o médicos.

Una instalación acreditada para anaplastólogos / protésicos especializados en el diseño, fabricación y ajuste de categorías craneofaciales y otras prótesis.

Consultorios dentales donde un artista médico desarrolla y entrega la prótesis, pero utiliza un pequeño horno y herramientas en casa para la fabricación y el procesamiento de moldes.

La oficina de un ocularista donde el ocularista puede hacer y ajustar prótesis faciales junto con ojos artificiales o permite que un anaplastólogo use parte de la oficina para fabricar, ajustar y facturar prótesis faciales por separado.

Una oficina de día profesional / ejecutiva donde el profesional captura gran parte de la información necesaria del paciente, luego entrega la prótesis terminada uno o dos días más tarde en persona o por correo. 

Para proteger a los pacientes, Medicare impone límites a la creación y entrega de prótesis, sin embargo, está permitido que los proveedores envíen prótesis faciales terminadas por correo al paciente con el recibo de correo retenido en la tabla como prueba adecuada de entrega.

En ausencia de clínicas de prótesis establecidas, nuestra práctica y otras pueden aceptar consultas de pacientes y equipos con médicos más allá de las fronteras estatales que estén dispuestos a colaborar a distancia para proporcionar las prótesis craneofaciales necesarias. Los cirujanos plásticos y otorrquínicos de todo Estados Unidos a menudo son receptivos a colaborar con los profesionales de prótesis en el aprendizaje del sistema Vistafix OI (Cochlear Americas, Centennial, Colorado) para colocar accesorios para apoyar las prótesis craneofaciales. La atención a distancia es más desafiante en todos los niveles, pero con la experiencia y la trayectoria de la tecnología, cualquier provisión segura de resultados protésicos de calidad es mejor que una falta total de acceso.

Los profesionales de O&P, especialmente aquellos con una instalación, tienen la ventaja de ampliar su alcance de práctica. Muchos han establecido visibilidad mundial en Internet y han adquirido un sentido satisfactorio de autonomía e identidad como autoridades en el cuidado de la OI, como se mencionó anteriormente. Esto ha posicionado a estos profesionales para recibir referencias médicas y auto-referidas directamente, lo que los capacita para facilitar la planificación quirúrgica pre-protésica con médicos de referencia o la derivación de pacientes a nuevos médicos, cultivando aún más su red y estatus. El protésico certificado y / o con licencia tiene la ventaja de comunicarse con los cirujanos que involucran tratamientos invasivos porque poseen una credencial clínica ampliamente aceptada y respetada.

El proceso básico de esculpir una nariz u oreja de cera, invertirla en un molde de piedra dental y empacar y procesar una prótesis de silicona es bastante simple y podría enseñarse a cualquier practicante o fabricante de O&P en una mañana o tarde. De hecho, la escultura, moldeo, tintado y entrega de una prótesis auricular o nasal convencional es muy comparable a la producción y entrega de una prótesis estética / pasiva de silicona para dedos. 

La línea de tiempo también es similar, que consiste en impresiones, una sesión de escultura y combinación de colores, la fabricación de un molde / silicona de piedra de dos o tres piezas, empaque / procesamiento y una sesión final para teñir y entregar la prótesis con instrucciones. 

Las prótesis faciales no involucran encogidores ni alvéolos de control. Además, cada tipo de prótesis facial tiene un código L único (por ejemplo, L-8040, prótesis nasal proporcionada por un no médico) que puede ser preautorizó y reembolsado de una manera más predecible que el código L-7499 no especificado de otra manera que acompaña a todos los aparatos de silicona pasiva de extremidades superiores. Todos los materiales utilizados en la creación de todo tipo de prótesis orbitarias, nasales y auriculares, incluidos los componentes OI (imanes, pilares, etc.), están disponibles en varios proveedores. 

Al igual que con cualquier habilidad de O&P, la capacidad de refinar las técnicas con cada nuevo caso y crear un diseño un poco más novedoso con cada paciente sucesivo puede ser muy satisfactoria. Un ejemplo de este refinamiento de la técnica sería el diseño de una prótesis orbitaria hueca y ligera o una prótesis nasal retenida por imán, las cuales son más complejas de fabricar pero eliminan la necesidad de adhesivos. 

En casos como estos, ver a los pacientes colocar fácilmente sus prótesis y sonreír en el parto puede ser inmensamente gratificante. La tecnología de escaneo e impresión 3D ha ayudado a aumentar la precisión de las prótesis craneofaciales. Es emocionante imaginar cómo otros materiales y tecnologías que se utilizan en O&P podrían aplicarse a las prótesis craneofaciales.

Resumen

Las prótesis craneofaciales han sido tratadas como un servicio secundario proporcionado por anaplastólogos, dentistas, ocularistas y tal vez protésicos. En los Estados Unidos, muchas instituciones médicas y dentales que alguna vez promocionaron prótesis craneofaciales han eliminado estos servicios y el personal relacionado. Hay un puñado de anaplastólogos comprometidos a tiempo completo con la especialidad, pero el campo de la anaplastología y su servicio a los pacientes está limitado por el pequeño número de miembros, la falta de programas de capacitación y los desafíos económicos relacionados con el mantenimiento de un negocio que depende de las referencias protésicas craneofaciales. Las prótesis proporcionadas por los anaplastólogos y otros pueden ser ingeniosamente creadas, pero el acceso a profesionales calificados sigue siendo un desafío para los pacientes. Esto se evidencia en cientos de consultas que un solo sitio web especializado recibirá de posibles pacientes en todo el país, incluidos muchos de ciudades medianas y grandes densamente pobladas. Además, la provisión de los dispositivos por una red suelta de personas de bajo perfil con educación diversa tiene un efecto diluyendo y aislante en este importante servicio. Ninguna profesión reclama actualmente la autoridad definitiva o la propiedad de las prótesis craneofaciales como disciplina especializada. Estos importantes dispositivos podrían ser apoyados como un servicio profesional, tal vez de manera más efectiva, por los principios y prácticas de la profesión de O&P. Los ortopedistas y protésicos con interés deben considerar recibir pacientes en su área que necesiten una prótesis craneofacial.

por Gregory G. Gion, MMS, CCA, BOCP | Extracción de O&P Edge