Notas

Los bebés (la base literal del modismo) son la base de ese ciclo de desarrollo. Múltiples sistemas están progresando simultáneamente con una rapidez asombrosa. Se están estableciendo funciones básicas de la vida, como procesar estímulos, comer y comunicarse. Entre ellas se encuentra una habilidad motora que amplía el mundo del bebé: la movilidad. Y gatear es la primera habilidad que proporciona a los niños movilidad independiente.

Los bebés nacen para moverse. Incluso en el útero, esas patadas y golpes que siente la madre presagian al niño inquieto que siempre está quitándose los calcetines. Los recién nacidos muestran movimientos recíprocos de las extremidades que sugieren la flexión y extensión alternas que observamos al caminar. Incluso antes de que tengan la fuerza necesaria para mantenerse erguidos, los bebés sostenidos en una cinta caminadora darán pasos en un patrón muy similar al ciclo de la marcha. Los especialistas en desarrollo han teorizado que un generador de patrones central en los centros nerviosos inferiores contiene el proceso fundamental para caminar básico.

Como biomecánico pediátrico, he trabajado durante más de dos décadas para mejorar la movilidad de niños con pérdida de extremidades y problemas de movimiento neuromotor. Sin embargo, cuando miro hacia atrás, diría que el 95 por ciento de este trabajo se ha centrado en caminar, con una incursión aquí y allá en correr y un estudio sobre el gateo de niños con pérdida de extremidades. Fue este último, el estudio del gateo, el que me hizo darme cuenta de dos cosas: el gateo se pasa por alto en gran medida en el análisis de la marcha, y el gateo es muy difícil de estudiar.

NUESTRO PRIMER ESTUDIO DE RASTREO

Motivados por ideas innovadoras en Children’s Healthcare of Atlanta sobre protocolos de prescripción para niños pequeños que necesitarán una prótesis de rodilla, nuestro equipo de investigación había completado varios estudios sobre la marcha en niños pequeños con pérdida de extremidades antes de que decidiéramos dar un paso atrás, en términos de desarrollo. En ese momento, Colleen Coulter, PhD, DPT, estaba cursando su doctorado en fisioterapia y, después de años de experiencia trabajando con niños, tuvo la intuición de que los beneficios de una prótesis de rodilla que funcionaba temprano se producían antes de caminar. Por eso nos propusimos realizar un análisis instrumentado de la marcha en 3D sobre el gateo de bebés con pérdida de extremidades. Descubrimos que los niños con pérdida de una extremidad que reciben una articulación de rodilla funcional en su primera prótesis la usan bien mientras gatean.

Flexionan la rodilla protésica apropiadamente (cerca de 100 grados) y encontramos, como era de esperar, que las grandes asimetrías bilaterales y las incómodas adaptaciones del tronco surgen si un niño intenta gatear usando una prótesis sin una rodilla funcional.

Sin embargo, lo que las publicaciones y presentaciones que resultaron de ese estudio no logran transmitir son los desafíos que encontramos al recopilar los datos. Los modelos musculoesqueléticos estándar y los conjuntos de marcadores que utilizamos para el análisis de la marcha no funcionan para el rastreo, por lo que tuvimos que crear uno nuevo.

Tuvimos que utilizar pequeños marcadores reflectantes, porque los bebés hacen más contacto con el suelo y un marcador grande puede resultar incómodo. Tuvimos que colocar las cámaras en nuevos ángulos para rastrear esos pequeños marcadores. Los pañales plantearon un gran desafío, dado su movimiento en relación con el esqueleto. Y como puede atestiguar cualquier padre o cuidador, trabajar con los bebés puede ser una población difícil. No siguen bien las instrucciones, por lo que intentamos crear señales ambientales y muchos estímulos motivacionales.

Son temperamentales, así que tuvimos que ser muy pacientes y flexibles. Y se quitarán un marcador reflectante de la piel y se lo meterán en la boca en un segundo si se lo permiten, así que tuvimos que observarlos como un halcón.

A pesar de los desafíos, logramos agregar evidencia importante para respaldar la provisión temprana de prótesis de rodilla en niños pequeños. Si bien no prometí nunca volver a estudiar el gateo, sí entendí por qué tenemos tantos datos sobre cómo caminar en los niños y tan pocos datos sobre el gateo.

¿QUÉ SABEMOS?

Los investigadores han observado el gateo de los bebés desde la década de 1930. En los años 90, el trabajo fundamental de psicólogos del desarrollo como Esther Thelen, PhD, y Karen Adolph, PhD, utilizó el rastreo para comprender el desarrollo complejo de múltiples sistemas neuromotores.

Para estos investigadores, la movilidad del gateo representa una oportunidad única para observar la interacción de los niños con un entorno ampliado y frecuentemente cambiante. Durante este proceso, las conexiones neuronales desorganizadas de los niños se seleccionan y repiten a medida que exploran, y se forman nuevas conexiones orientadas a objetivos.

Gatear también es importante para comprender la continuidad del desarrollo o de dónde surgen las nuevas habilidades. El examen del desarrollo motor en los bebés revela habilidades con similitudes físicas, como gatear, desplazarse y caminar, que a veces se desarrollan de forma secuencial pero que también pueden superponerse considerablemente. A pesar de esta superposición, hay formas en que el aprendizaje motor debe comenzar de nuevo en cada etapa.

Por ejemplo, los bebés que aprenden a evitar pendientes pronunciadas o grandes espacios mientras gatean vuelven a intentarlo después de hacer la transición a caminar.

Adolph y sus colegas concluyeron además que gatear, desplazarse y caminar implican diferencias fundamentales en el control del equilibrio, basándose en más simplemente en el número de extremidades en contacto con el suelo u otra estructura de soporte, y los grupos de músculos resultantes necesarios para el control postural.

Los estudios han indicado que más del 80 por ciento de los bebés progresan gateando con las manos y las rodillas durante el desarrollo de la locomoción, mientras que otros utilizan estrategias de gateo alternativas.

Pero ¿qué pasa con aquellos bebés que simplemente se saltan el gateo y pasan directamente a caminar? ¿Eso sugiere que gatear es menos importante? Cada vez hay más evidencia que sugiere que gatear es una etapa muy importante del desarrollo.

Cazorla-González et al. evaluaron una batería de evaluaciones fisiológicas en niños de siete a ocho años estratificadas en aquellos que gateaban cuando eran bebés y aquellos que no.

Sus resultados fueron notables. Los niños que gateaban antes de caminar mostraron un mayor número de interacciones entre variables que evaluaban todo tipo de marcadores, incluida la composición corporal, la función cardiovascular y pulmonar y la aptitud física.

Además, los rastreadores tenían menor masa grasa, mayor masa muscular relativa y menor presión arterial sistólica. Además, el desarrollo atípico del gateo se ha relacionado con afecciones como el trastorno del espectro autista. Ya en 1998, Teitelbaum et al. utilizó análisis observacional para identificar diferencias en el gateo en niños con autismo.

A pesar de esta evidencia, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), de manera bastante controvertida, eliminaron el rastreo de su actualización de 2022 de las listas de verificación para los hitos de vigilancia del desarrollo.

En su comunicación especial para fisioterapia pediátrica, Kretch et al. estuvieron de acuerdo con la eliminación, pero señalaron que a muchos terapeutas les preocupa que “ya no se identifique que los niños que no gatean tienen una trayectoria de desarrollo atípica”.

Los autores también revelaron las razones por las que se eliminó el gateo: falta de datos normativos, inconsistencia en definiciones de gateo, variabilidad en el momento del hito y falta de evidencia de que todos los niños con desarrollo típico gatearán.

HACIA UNA COMPRENSIÓN SISTEMÁTICA DEL GATEO

Como confirma la decisión de los CDC, todavía no tenemos una comprensión cuantitativa definitiva del desarrollo normal del gateo.

Sin eso, no podemos caracterizar las diferencias encontradas en el desarrollo atípico. Por ejemplo, la parálisis cerebral, que normalmente se adquiere al nacer, a menudo no se diagnostica hasta que se detectan diferencias motoras cuando el niño aprende a caminar.

Herramientas como la Evaluación de los movimientos generales de Prechtl se basan en la observación entrenada de los movimientos de los bebés y no se utilizan tan ampliamente como, por ejemplo, la observación de la marcha en el consultorio de un pediatra, terapeuta u ortopedista.

Mis colegas y yo de la Universidad Estatal de Kennesaw y Children’s Healthcare de Atlanta acabamos de comenzar un proyecto de tres años que debería abordar directamente las incógnitas actuales que resultaron en la eliminación del gateo de los hitos estándar. La investigación, financiada por la Fundación Gerber, recopila una gran cantidad de información sobre el rastreo y no requiere la colocación de marcadores ni la medición de segmentos corporales específicos.

Usamos un tapete sensor de presión fabricado por ProtoKinetics que puede detectar la cantidad de fuerza debajo de cada extremidad mientras el bebé empuja. Lo hemos combinado con un software diseñado originalmente para la investigación veterinaria de cuadrúpedos que también nos dice cuántas extremidades están en contacto con el suelo en cualquier momento y el momento y la distancia de cada contacto.

Estamos descubriendo detalles sobre el rastreo que no se pueden encontrar mediante la observación estándar y lo hacemos en uno de los estudios prospectivos más grandes jamás realizados para esta etapa de desarrollo. El estudio traerá a nuestro laboratorio a 75 niños con un desarrollo típico desde el inicio del gateo y luego cada dos semanas hasta que hagan la transición a caminar. Además, mediremos el gateo de 15 niños con pérdida de extremidades.

LO QUE HEMOS APRENDIDO

Nuestro estudio se encuentra en sus primeras etapas (hasta ahora solo hemos realizado 28 visitas al laboratorio), pero ya estamos obteniendo información fascinante. Aquí hay tres hallazgos preliminares, con la advertencia de que nuestras conclusiones podrían cambiar a medida que ampliamos el estudio a su población completa.

Las ganancias de velocidad provienen de algo más que el crecimiento

Sabemos que los niños caminan más rápido a medida que crecen porque sus piernas se alargan y, por tanto, cubren más distancia con cada zancada. Naturalmente, podemos suponer que lo mismo ocurre con el rastreo. Y eso es lo que hemos encontrado. Sin embargo, el crecimiento físico no muestra un panorama completo. Hemos descubierto que las ganancias de velocidad provienen tanto de la longitud como de la frecuencia de los pasos, también llamada cadencia. Y esta progresión es bastante lineal con la edad, hasta cierto punto. Lo que nos lleva a nuestro segundo hallazgo.

Los bebés sacrifican velocidad para adquirir nuevos patrones de movimiento

En mis clases de análisis de la marcha, enseño que si pudiera elegir solo una medida de resultado para describir lo que es más importante acerca de la movilidad al caminar, sería la velocidad. Para un niño con dificultades de movimiento, a menudo puede ser más importante que pueda seguir el ritmo de sus amigos que que su forma de andar se parezca a la de sus amigos. Pero hemos observado un fenómeno interesante en un par de niños de nuestro estudio: a medida que están a punto de dejar atrás el gateo y progresar a caminar, su gateo se vuelve más lento.

Sacrifican lo que podría ser el aspecto más importante de su movilidad para probar nuevos patrones de gateo que les ayudarán a hacer la transición a caminar. Esto indica que existe un patrón de optimización complejo en la movilidad infantil.

Los niños con pérdida de extremidades muestran un perfil de carga diferente

Esperamos eventualmente probar múltiples poblaciones con desarrollo motor atípico, pero por ahora nos estamos enfocando en niños pequeños con pérdida de extremidades. Queremos saber si las variables que estamos midiendo serán lo suficientemente sensibles como para identificar diferencias entre poblaciones. Nuestros primeros resultados muestran una diferencia significativa en una medida llamada relación de presión integrada anteroposterior.

En resumen, significa que los bebés con pérdida de extremidades soportan más peso corporal en los brazos que en las piernas mientras gatean, a diferencia de los bebés con un desarrollo típico. Las implicaciones clínicas no están claras (no tenemos literatura en esta área), pero mi instinto dice que esta proporción debería mostrar un cambio en la carga de peso con las piernas a medida que los bebés avanzan hacia la marcha. Eso implicaría que los niños con pérdida de extremidades necesitarán aprender a cambiar su peso hacia atrás antes de poder progresar.

QUE SIGUE

Como mencioné, estos son solo algunos resultados preliminares, pero a medida que veo que nuestros datos se acumulan, nuestro equipo está emocionado de anticipar los conocimientos que podremos generar.

Con normas basadas en la edad, descripciones cuantitativas de distintos patrones de gateo y nuevos conocimientos sobre el desarrollo típico y atípico, tenemos la esperanza de que el gateo se convierta en una etapa bien comprendida del desarrollo motor infantil y en una ventana para una valiosa intervención temprana cuando sea necesaria.

Mark Geil, PhD, es decano asociado de investigación en la Facultad de Salud y Servicios Humanos Wellstar de la Universidad Estatal de Kennesaw. Tiene títulos en ingeniería mecánica e ingeniería biomédica y ha realizado investigaciones en locomoción pediátrica durante más de 25 años.

Por Mark Geil, PhD – Extracción: The O&P Edge