Notas
A menudo no es la amputación la que causa la mayor discapacidad, sino el dolor crónico asociado, que reduce significativamente la calidad de vida de quienes lo experimentan.1 A pesar de los avances en el tratamiento del dolor, el dolor posterior a la amputación sigue siendo una de las afecciones dolorosas más difíciles de tratar, y muchos pacientes informan solo un éxito limitado con los tratamientos tradicionales.2
Esto motivó a un cirujano plástico microvascular en Italia, el Dr. Alexander Gardetto, a implementar una nueva estrategia para el manejo del dolor. La reinervación sensorial dirigida (TSR, por sus siglas en inglés) es una técnica quirúrgica que ofrece esperanzas para aliviar la PLP y mejorar los resultados de los pacientes. Un resultado único de este procedimiento no es solo la eliminación completa, o casi completa, del dolor, sino también un camino hacia la restauración sensorial.
La prevalencia y el impacto del dolor posterior a la amputación
En promedio, cada año, más de 500,000 estadounidenses experimentan la pérdida de extremidades o nacen con una diferencia en las extremidades.3 La pérdida de una extremidad a menudo resulta en una sensación de miembro fantasma, dolor en la extremidad residual o PLP. Los estudios han demostrado que el 95 por ciento de las personas experimentan al menos una de estas tres sensaciones después de la amputación, siendo la PLP la más común, que afecta a casi el 80 por ciento.1 La sensación del miembro fantasma es una sensación de que el miembro inexistente todavía está presente y se siente más comúnmente como una sensación fuerte y momentánea de hormigueo, así como una sensación intermitente y desagradable de torsión, tirón o ardor.4
Mientras que el dolor del muñón se origina en la parte restante de la extremidad amputada, la PLP se caracteriza por un dolor que se siente como si emanara de la extremidad faltante, a pesar de su ausencia.
El dolor de PLP y del muñón puede afectar gravemente la vida diaria de una persona, lo que contribuye a la angustia física y emocional.2
La complejidad y la necesidad de un tratamiento eficaz
El dolor posterior a la amputación es una combinación multifactorial de mecanismos periféricos, espinales y supraespinales.2
Un factor clave en el desarrollo de la PLP es la pérdida de retroalimentación sensorial de la extremidad faltante. Esta falta de información hace que el cerebro genere señales espontáneas. Estas señales, que carecen de un origen significativo, son percibidas como dolor por el sistema nervioso central, lo que lleva a la experiencia de PLP.5
Comprender estos mecanismos es crucial para desarrollar planes de tratamiento específicos y basados en la evidencia. En la actualidad, no existe un estándar de oro universalmente aceptado para el tratamiento de la PLP, y el tratamiento suele implicar una combinación de terapia ocupacional y física, farmacoterapia, intervenciones psicológicas y, en algunos casos, tratamiento quirúrgico.1
Los enfoques de terapia ocupacional y física para la PLP incluyen una variedad de técnicas de desensibilización, terapia con espejos, imágenes motoras graduadas, masajes y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
Los abordajes farmacológicos incluyen el uso de opioides, antagonistas de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), anticonvulsivos, calcitonina, antidepresivos y anestesia local. Si bien estos tratamientos pueden proporcionar cierto alivio, a menudo se quedan cortos para proporcionar un control del dolor a largo plazo.6
Las intervenciones quirúrgicas, como la estimulación nerviosa y la estimulación de la médula espinal, se dirigen a mecanismos específicos del dolor, pero nuevamente los resultados pueden ser inconsistentes.2
En los últimos años, ha habido un creciente interés en las opciones y enfoques quirúrgicos reconstructivos. Debido a que la pérdida de información de la extremidad faltante es un factor clave en el desarrollo de la PLP, la recreación de una vía para dicha información y, por lo tanto, la «reinstalación» de la extremidad con el cerebro, podría ser un paso central y causal en el tratamiento. Se puede crear una vía quirúrgicamente mediante la reorganización de los nervios motores y sensoriales.
Una de estas técnicas, la reinervación muscular dirigida (TMR, por sus siglas en inglés), se ha mostrado prometedora al redirigir las terminaciones nerviosas cortadas a las ramas nerviosas motoras desechables cercanas en el muñón. El control de una prótesis mioeléctrica se mejora al aumentar el número de señales musculares independientes.
Curiosamente, los pacientes sometidos a TMR han informado sensaciones en áreas donde los nervios fueron redirigidos, lo que sugiere el potencial de un enfoque innovador: TSR.5
La promesa de TSR
La TSR surge como una técnica potencialmente transformadora para tratar la PLP y restaurar la sensibilidad después de la amputación para abordar la falta de retroalimentación sensorial de la extremidad faltante. La TSR funciona redirigiendo los nervios que normalmente controlarían la extremidad amputada a un área específica de piel en el muñón.
Al reactivar quirúrgicamente los nervios en estas áreas específicas, la TSR puede proporcionar al cerebro señales aferentes que reemplazan la extremidad faltante dentro de las vías sensoriales del cerebro.
Este proceso es prometedor para recrear la sensación auténtica de una extremidad faltante y puede conducir a una mejora significativa de la calidad de vida del individuo.5
Resultados de la TSR de las extremidades superiores
En los últimos tres años, Gardetto ha observado los resultados de la cirugía TSR en una cohorte de siete pacientes de extremidades superiores. En las entrevistas, realizadas por el autor principal de este artículo, se pidió a estos pacientes que describieran su experiencia prequirúrgica con PLP. Una paciente lo describió como «insoportable e insoportable», y un dolor de 10/10 que requirió dos viajes a la sala de emergencias, donde la única forma de tratar su dolor era con analgésicos intravenosos. No tenía interacciones sociales, excepto con su familia. Otra paciente describió su experiencia: «A veces quería tener una amputación a un nivel más alto porque parecía que solo empeoraba, especialmente en el trabajo y bajo estrés. El dolor me acompañaba todo el tiempo. Los médicos seguían dándome medicamentos en dosis crecientes, pero no ayudaban». Un paciente comentó: «El analgésico funcionó durante unos diez o 30 minutos, pero luego regresó, incluso peor».
Los nervios residuales de la mano después de la amputación se redirigieron en el muñón del antebrazo por debajo del codo utilizando la nueva técnica de TSR y TMR para permitir la reinervación y mejorar la función. Imagen derecha: Un mapa de la extremidad fantasma en el muñón del antebrazo muestra cómo el cerebro percibe los cinco dedos después de la reinervación del nervio. Gardetto A, Müller-Putz GR, Eberlin KR, Bassetto F, Atkins DJ, Turri M, Peternell G, Neuper O, Ernst J. Restauración de la sensación genuina y la propiocepción de los dedos individuales después de la amputación transradial con reinervación sensorial dirigida como interfaz mecanoneural. J Clin Med. 10 de enero de 2025; 14(2):417. doi: 10.3390/jcm14020417. PMID: 39860422; PMCID: PMC11765609.)
Después de someterse a la TSR, cada uno de estos individuos reportó una mejora dramática al estar completamente o casi completamente libre de dolor. Una de ellas describió su experiencia: «Mi vida cambió en el sentido de que ya no tengo dolor, y seguro que me preocupo menos porque no tomo ningún medicamento. Eso era lo que más me preocupaba, tomar analgésicos». Otro dijo: «Ahora me despierto por la mañana y no tengo dolor, con o sin mi prótesis. Estoy mucho más relajado». Todas las personas entrevistadas dijeron que volverían a someterse a la cirugía y que la recomendarían encarecidamente a otras personas.
Mapeo sensorial e integración de retroalimentación
Además de la reducción significativa del dolor, otro resultado de la cirugía TSR fue la restauración de la sensibilidad. Los primeros signos de sensibilidad comenzaron a regresar unas semanas después de la cirugía. Una mujer, que usa prótesis, dijo: «Me siento más segura, y siento que todavía tengo mi mano porque puedo sentirla en el interior, y puedo sentir que se mueve.
Siento que tengo mi mano porque puedo sentirla toda, la palma también, no solo los dedos. Son muchas las sensaciones que tengo: calor, frío e incluso cosquillas». Para esta mujer, se estableció un sentido de encarnación.
Todos los individuos que se sometieron a TSR pudieron dibujar un mapa de sus manos fantasma en sus antebrazos dentro de los cinco a seis meses posteriores a la cirugía. Todos fueron capaces de crear un mapa del miembro fantasma en la piel que representaba con precisión la posición de cada uno de sus dedos y palmas en el área reinervada. Se identificaron pruebas sensoriales de temperaturas cálidas y frías y se discriminaron en las puntas de cada dedo que habían dibujado. Los resultados de la cirugía TSR sugieren fuertemente que el procedimiento es un tratamiento eficaz que alivia la PLP y restaura una vía para explorar la retroalimentación sensorial en personas que han perdido una extremidad.
En particular, la TSR es una cirugía mínimamente invasiva, lo que le permite ser una opción prometedora para futuros pacientes con neuromas graves o PLP. La TSR también puede ser una opción para prevenir la formación de neuromas dolorosos como un procedimiento electivo que se realiza en el momento de una amputación.
El siguiente paso lógico para las personas con amputaciones de extremidades superiores y tecnología protésica avanzada es proporcionar mecanismos de retroalimentación sensorial incorporados dentro de una mano protésica.
Permitir que una persona sienta realmente lo que está tocando tiene el potencial de mejorar significativamente la funcionalidad de una prótesis y crear una experiencia más intuitiva e integrada. Este sentido de incorporación también puede tener un impacto positivo en la aceptación de la prótesis y el cumplimiento del uso.
Como dijo un paciente: «Psicológicamente, la prótesis es mía ahora, y con ella también un instrumento de fuerza psicológica para mí».
Opciones de extremidades inferiores para PLP, propiocepción y estabilidad de la marcha
Componentes del sistema de retroalimentación Suralis, incluida la cubierta del sensor que detecta el contacto con el suelo del pie protésico. Fotografías cortesía de Saphenus Medical Technology.
El sistema de retroalimentación Suralis se utiliza durante las actividades diarias, como el ciclismo.
Al igual que con las personas con amputaciones de extremidades superiores, el procedimiento TSR también da como resultado un mapa de extremidades fantasma en las extremidades inferiores residuales de las personas. Esto ha abierto la puerta para que la retroalimentación sensorial se aplique en esta piel inervada. Para desarrollar todo su potencial, esta área sensorial recién creada necesita ser estimulada.
La neuropsicóloga Herta Flor, PhD, afirma que la restauración de la sensibilidad crea la encarnación y, por lo tanto, la aceptación de la exoprótesis y se ha descrito como una opción fundamental para el tratamiento y la reducción de la PLP.6
Además de las opciones quirúrgicas, la investigación ha investigado varios métodos de retroalimentación no invasivos para prótesis que utilizan señales hápticas (p. ej., vibraciones, estimulación eléctrica) transmitidas al muñón para proporcionar información sobre la prótesis (p. ej., posición, tiempo de contacto) a su usuario.
Suralis, desarrollado por Saphenus Medical Technology, es el primer dispositivo médico registrado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. que proporciona retroalimentación sensorial en prótesis de miembros inferiores no solo en condiciones de laboratorio, sino también en la vida cotidiana de los afectados.
El producto se puede utilizar con cualquier prótesis de miembro inferior independientemente del nivel de amputación. Una cubierta del sensor, que se coloca sobre el pie protésico, detecta el movimiento de balanceo en la planta del pie protésico desde el talón hasta los dedos y envía esta información sensorial al cuerpo en tiempo real a través de elementos de vibración. Hay varias opciones disponibles para la fijación de los motores de vibración en función del nivel de amputación. Estos incluyen un brazalete unido al muslo, en el que se cosen estos elementos vibrotáctiles, o una almohadilla de silicona que se inserta en el encaje.
Cada sensor está conectado a un elemento de vibración y transmite información de contacto con el suelo. Cuando se activa un sensor, un motor vibra y transmite la información a la piel, donde el usuario siente la vibración. A través de este bucle de retroalimentación, los usuarios pueden sentir su ciclo natural de marcha. Los usuarios sienten la progresión del talón hasta los dedos de los pies tocando el suelo y, a su vez, esto les permite dar el siguiente paso.
Beneficios del uso de la retroalimentación sensorial para las prótesis de miembros inferiores
La información sensorial aferente que se produce en las primeras fases de la marcha (contacto inicial y respuesta de carga), cuando el talón golpea el suelo, desencadena múltiples reacciones reflejas y complejos mecanismos reguladores en el cuerpo y el cerebro humanos.7 Si estos estímulos sensoriales están ausentes o reducidos, como es el caso cuando se camina con una prótesis, la persona no tiene información, o es incorrecta, sobre el contacto con el suelo disponible. Esto da lugar a una gran incertidumbre, ya que los usuarios no saben en qué momento pueden transferir de forma segura su peso corporal a la pierna de apoyo. Los posibles mecanismos de compensación son el aumento de la fuerza en el golpe del talón para percibir mejor el momento del contacto inicial, o el bloqueo de la rodilla en extensión para mantener la estabilidad. Incluso con un deterioro sensorial menor, la marcha se volverá lenta y cautelosa.8
Al principio, cuando se utiliza Suralis/retroalimentación sensorial, los usuarios aprenden a realizar conscientemente el movimiento de balanceo desde el talón hasta el dedo gordo del pie y reciben señales de vibración en diferentes puntos del manguito para los puntos de balanceo en la parte posterior del talón y en la parte delantera del dedo gordo. Esta provocación consciente de activar los actuadores es el primer paso para caminar de forma más natural y simétrica.
La información propioceptiva de la planta del pie es fundamental para todas las reacciones de mantenimiento del equilibrio.9 Con el tiempo, los usuarios ganan confianza para aceptar la prótesis más como parte de su cuerpo. Esto significa que las situaciones que de otro modo serían complicadas para los usuarios de prótesis, como subir escaleras, caminar en la oscuridad o caminar hacia atrás, se pueden dominar más fácilmente.
Después de diez a 14 días o alrededor de 20.000 pasos, los usuarios ya no perciben la vibración como tal. En su lugar, surgen efectos de encarnación, como la sensación en la pierna o la sensación de calor en la prótesis como el pie biológico.
Este suele ser el punto en el que la situación de dolor mejora en los pacientes en los que había PLP.
El sistema de retroalimentación sensorial puede verse como una especie de derivación sensorial que une el pie protésico artificial y está virtualmente integrado en el cuerpo. El entrenamiento motor conduce a un aumento de las representaciones corticales.
La teoría de las representaciones en el cerebro se remonta al neurofisiólogo canadiense Donald Hebb, PhD. En 1949, presentó un modelo de cómo el almacenamiento de material aprendido podría tener lugar en el cerebro. Según la teoría de Hebb, hay una representación para cada contenido de memoria. Hebb postuló que la representación se forma a través de la fuerza de las sinapsis.
Si ciertas neuronas se activan juntas, por ejemplo, al practicar un movimiento, la transmisión entre estas neuronas sería cada vez más fácil.10
La teoría de Hebb dice: «Lo que se dispara juntos se conecta». De acuerdo con este principio, todas las neuronas que están activas en el mismo momento se combinan en una sola representación.
La descarga sincronizada también conduce a un mejor almacenamiento de memoria.
El uso de la retroalimentación sensorial permite al usuario de la prótesis realizar un entrenamiento del equilibrio. Fotografía cortesía de Janine Ortmann.
El uso de la retroalimentación sensorial permite al usuario de la prótesis realizar entrenamiento de equilibrio y AVD, como pasear al perro. Fotografía cortesía de Waltraud Marx.
El aumento sostenido de la fuerza de la sinapsis se conoce como potenciación a largo plazo. El aprendizaje es el cambio en las conexiones sinápticas desencadenado por la actividad. Esto significa que es necesario un estímulo correlacionado con el evento para lograr los efectos esperados.11
Proporcionar retroalimentación sensorial a los usuarios les permite distinguir entre diferentes superficies y detectar obstáculos en el suelo. La retroalimentación continua mejora la estabilidad y la seguridad de la marcha al reducir el riesgo de caídas.
Los usuarios de prótesis de pierna informaron que pueden caminar más rápido y caminar distancias más largas cuando usan Suralis.
Investigaciones anteriores sugieren que la pérdida de retroalimentación sensorial conduce a un aumento de la carga cognitiva.
La provisión de retroalimentación sensorial reduce la carga cognitiva y permite que la utilización de la prótesis sea menos fatigosa en comparación con la ausencia de retroalimentación de la extremidad faltante.12
Además, los usuarios que experimentaron un dolor significativo al caminar con una prótesis informaron una reducción significativa en el PLP cuando usaron Suralis.
La retroalimentación continua, consistente con los movimientos naturales del cuerpo humano, es interpretada por el cerebro como una retroalimentación de la extremidad faltante.
Esto permite que el cerebro restablezca las conexiones neuronales que se perdieron durante la amputación.
Suralis puede ser utilizado tanto por pacientes después de TSR para estimular el mapa del miembro fantasma, como por pacientes que no se han sometido a cirugía.
Experiencia de retroalimentación de las extremidades inferiores
Una mujer informó que el uso de la retroalimentación sensorial cambió la forma en que camina. Con la retroalimentación, ahora sabe dónde está el suelo sin mirarlo.
Le permite dar pasos más suaves y, por lo tanto, caminar con menos ruido. Anteriormente, tenía que presionar el talón contra el suelo con mucha fuerza para escuchar el impacto de su pie y saber la ubicación de su pie al escuchar el sonido. La retroalimentación ahora también le permite hacer ejercicios con una tabla de equilibrio.
Además de mejorar el rendimiento de la marcha y reducir el PLP, la retroalimentación sensorial también tuvo un efecto significativo en la realización de la prótesis y en la forma en que los usuarios percibían sus prótesis. Un usuario dijo: «Mi prótesis me hace sentir que es parte de mí. Ahora se siente cálido, como si fuera una parte de mi cuerpo».
Curiosamente, el impacto del uso de la retroalimentación sensorial también es notable para las personas con ausencia congénita de extremidades. Un usuario de prótesis, que nació sin pierna, mencionó que, además de las sensaciones en la piel, se beneficiaba de las señales auditivas.
Cuando está de pie, describe que disfruta de las vibraciones porque puede sentir el cambio de peso y concentrarse más intensamente en lo que está haciendo.
Como se ilustra en estos ejemplos, la aplicación de la retroalimentación sensorial a las prótesis de las extremidades inferiores parece demostrar un beneficio significativo para los individuos al mejorar la estabilidad de la marcha, la seguridad general, una reducción de la PLP y una mejora en su sentido de corporeidad.
En conclusión, la TSR y un nuevo dispositivo sensorial de las extremidades inferiores ofrecen nuevos enfoques para las personas con pérdida de las extremidades superiores e inferiores, especialmente aquellas que han experimentado una PLP significativa.
Diane J. Atkins, OTR/L, FISPO, es profesora clínica adjunta del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación del Baylor College of Medicine.
Ruth Leskovar, PhD, es investigadora clínica de Saphenus Medical Technology.
Rainer Schultheis es el CEO y cofundador de Saphenus Medical Technology.
Muriel Kofler es estudiante de medicina en la Universidad de Innsbruck.
El Dr. Alexander Gardetto es profesor adjunto de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética en el Hospital Universitario de Padua; director médico de la Clínica Privada Brixsana; y director clínico de Saphenus Medical Technology.
The O&P Edge
Referencias
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5. Gardetto A, Müller-Putz GR, Eberlin KR, Bassetto F, Atkins DJ, Turri M, Peternell G, Neuper O, Ernst J. Restauración de la sensación genuina y la propiocepción de los dedos individuales después de la amputación transradial con reinervación sensorial dirigida como interfaz mecanoneural. J Clin Med. 10 de enero de 2025; 14(2):417. doi: 10.3390/jcm14020417. PMID: 39860422; PMCID: PMC11765609.
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