Notas

En los 60´ se utilizó en Anaplastologia, (reconstrucciones de rostro), en aquellas resecciones tumorales y por malformaciones congénitas de la cirugía craneomaxilofacial. (1-2) En los casos que las prótesis de siliconas de reemplazo tuvieran dificultades para su adhesión en zonas secretantes, mucosas y submucosas. También solucionaban grandes resecciones que incluían boca y cara.

Actualmente, la osteointegración se utiliza para el anclaje permanente de extremidades artificiales al hueso remanente del brazo o la pierna, pero está extendiéndose a todos los huesos de la economía (mano y pie).

Mediante un procedimiento quirúrgico se inserta un implante de metal (titanio) (3.10) roscado (como los dentales), o con un recubrimiento poroso (también de titanio) similar en dimensiones a la trabécula ósea de los huesos humero, el fémur o la tibia. Una parte del implante sobresale a través de la piel a través de un orificio (estoma)(4), permitiendo que pueda unirse la prótesis externa con un conector.

La cirugía del implante y el estoma, puede realizarse en un solo paso (escuela australiana) o en dos pasos (Suecia, Alemania), separando el primer paso de la colocación del implante a la creación del estoma desde una a cuatro semanas (5).

Quienes seguimos curiosamente la evolución del uso de implantes en amputados, ya como ortopedistas quirúrgicos o técnicos, o ambos como mi caso, esperamos en aquellos años 90´ dejaran de ser dispositivos exclusivos para un grupo selecto de pacientes. En esos años los criterios de inclusión dependían como hoy de su patología de origen, pero debías sumarle idiosincrasia étnica, personalidad, grupo socioeconómico o finalmente hasta la aceptación de la tecnología por los anglosajones y el rechazo de los latinos.

Además de su alto costo, en esos primeros años, los diseños tenían un alto índice de complicaciones entre aflojamientos e infecciones del estoma.

Todas estas razones obligaron a los que deseábamos caminar esa ruta hacia una robótica biológica que visualizamos no por películas de ciencia ficción, sino como un futuro ineludible, a esperar una evolución de la tecnología y la técnica quirúrgica, que en los últimos diez años por fin ha ocurrido.

¿Que cambio en el uso de la osteointegración para acercarse al éxito de los implantes dentales?

Básicamente dos detalles: la técnica quirúrgica hasta 2009, era idéntica a la amputación convencional, que mantiene el espesor de tejido muscular y graso que acolcha el extremo del muñón oseo. Ese detalle sumado a que la rugosidad del implante (6) alcanzaba el estoma, mantenía la irritación de la piel y la infección en la salida del implante por la piel.

Los resultados de esa época en la que las infecciones dominaban la escena de la técnica con un 30 % y en algunas series hasta el 70% de los implantados, realmente hacia muy selectiva la elección por parte de pacientes y profesionales. Los seguimientos clínicos del nuevo diseño, con el ceramizado del extremo del implante y la eliminación de las partes blandas entre el muñón óseo y la piel (7), de la técnica quirurugica actual, hace que las distintas escuelas muestren a las infecciones dentro de un rango controlado del 1 a 3 %.

Una prótesis osteointegrada ofrece una serie de ventajas a las personas con una pierna o un brazo amputados en comparación con una prótesis de encaje (también conocida como cono de enchufe). En los casos de muñones complejos, los pacientes deambulan entre conos que lastiman, se desprenden, y muchas veces obligan a remodelaciones quirúrgicas, por causa del sufrimiento, o buscando un muñón mas equipable, que difícilmente se obtiene. A este escenario también se suman molestias por sudoración, dolor, mal olor, irritación, dificultades en la colocación y retiro, además de caídas y cambio periódico de encajes.

La unión con el muñón es mucho más estable y permite un rango de movimiento completo de la articulación. De esta manera andar es mucho más fácil. Además, no causa dolor o heridas en la piel cuando se utiliza. Como la prótesis está unida directamente al hueso, el portador siente como si la prótesis fuera parte de su cuerpo debido a un proceso conocido como ¨Osteopercepción natural “(11).

Las ventajas son:

• Mayor uso de la prótesis, y la carga mejora la calidad ósea.
• Permite caminar distancias más largas.
• Rango de movimiento completo de la articulación.
• Mayor comodidad al sentarse.
• Ausencia de problemas en la piel.
• Mayor estabilidad y seguridad cuando se está tanto de pie como sentado.
• Sensación que la extremidad artificial pertenece al cuerpo.
• Colocación y retirada de la prótesis de forma fácil y rápida.
• Mejor alineación del muñón oseo.
• Mecánica más normalizada, sin pivotes y pistoneo.
• Desarrollo del tono muscular y fuerza muscular =mayor control y menos esfuerzo= consumo de energía reducido.
• La excursión y trabajo muscular no está restringida por los bordes del encaje de la prótesis, independientemente de si está sentado, parado o caminando.
• Componentes más ligeros y percepción mejorada del peso, mejor propiocepción con el suelo que con prótesis convencionales.
• Reducción del dolor fantasma.
• No es necesario reemplazar los enchufes continuamente = ahorro de costos.
• ¡Puede sentarse en el baño!

Es necesario limpiar el área donde el implante se expone a través de la piel (estoma) dos veces al día con agua y jabón. En algunos casos, la piel alrededor del estoma puede irritarse. En el primer año después de la implantación, se puede experimentar un intenso dolor muscular que desaparece tan pronto como los músculos del muñón se vuelven más fuertes.

Las desventajas son:

• Costo elevado.
• Falla mecánica después de una caída=fractura o aflojamiento, miedo a las caídas.
• Los pacientes osteointegrados, vuelven a actividades de alto impacto, con el riesgo que ello implica.
• Se requieren dos cirugías (escuelas europeas).
• Un período de rehabilitación relativamente largo (implantes roscados).
• Estoma permanente=Riesgo de infección profunda. El riesgo de infección puede ser en gran parte controlado a través de rigurosa higiene personal y antibióticos. Si ocurre la infección, esta puede causar problemas importantes: pérdida ósea, aflojamiento del implante y posible necesidad de re amputar a la extremidad a un nivel más alto, un nivel menos funcional.
• Carga de peso a través del fémur -> integridad de la articulación de la cadera, si ocurre con menor densidad mineral ósea.

Cuando se utiliza una prótesis de encaje con cono de enchufe de contacto total con la piel del muñón, el hueso no sostiene carga y los músculos del muñón se mantienen inactivos. Esto da lugar a una disminución del volumen muscular y a un debilitamiento del hueso con osteoporosis. Con el implante osteointegrado se restaura la carga natural lo que fortalece la calidad ósea y los músculos del muñón se reactivan para estabilizar el hueso.

Con estos implantes, se pueden llevar a cabo todas las actividades de la vida diaria, incluyendo tomar un baño, nadar, ir a una sauna, hacer ciclismo, navegar, etc. No se recomienda practicar deportes de contacto, el fútbol ni el esquí. Sin embargo, se pueden practicar todos estos deportes cuando no se lleva la prótesis, y es difícil evitar que el paciente se inhiba cuando la lleva.

Que se debe preguntar al paciente para que sea un candidato adecuado para un tratamiento de osteointegración (11):

• Experimenta problemas con la prótesis de encaje: transpiración, problemas en la piel, ¿dolor?
• ¿La distancia que puede caminar se encuentra limitada por la prótesis de encaje?
• ¿No puede sentarse cómodamente cuando lleva su prótesis con cono de contacto?
• ¿Su prótesis con cono de enchufe se afloja a menudo durante la realización de sus actividades diarias?
• ¿Tiene dolor en la espalda porque no se sienta ni está de pie con la espalda recta o cojea al caminar?

Rehabilitación:

Inicia una semana después de la cirugía de osteointegración. La carga es progresiva para soportar peso total, utilizando barras paralelas y ayudas para caminar (muletas). Se debe respetar instrucciones precisas de cuidado del estoma y realizar el alineamiento protésico y ajuste fino. En los primeros meses después de la osteointegración, el dolor muscular a menudo

es un factor limitante de la marcha para caminar sin soporte. Caminar sin muletas puede tomar de 2 a 6 meses.

Toda la adaptación de la exoprótesis debe permitir el intercambio de experiencias con otros pacientes y proporcionar un entorno seguro, rodeado de profesionales de todas las disciplinas con experiencia en osteointegración.

El médico Fisiatra indicará la intensidad del entrenamiento de la marcha y puede recetar analgésicos para aliviar el dolor muscular o articular. Coexisten un programa estándar de carga progresiva para soportar peso completo en 6 semanas y un programa lento para cargar peso completo en 12 semanas, indicado cuando la longitud del hueso es corta o de baja calidad ósea. Los implantes roscados demandan un periodo de incorporación ósea del metal de un año, por lo que la carga total del peso corporal demanda ese tiempo.

Diseño del Implante:

Una cuestión importante en el diseño de implantes comprende la rotación, dado que, si un implante gira dentro del hueso, el implante puede aflojarse o fracturarlo.

Par ese fin existen conexiones para reemplazar la articulación, y para proteger al implante de la falla rotacional. (9)

En osteointegración ocurren dos uniones firmes. La primera unión es mecánica, La segunda unión es iniciada mediante osteoblastos (células del tejido óseo), las cuales son células formadoras de hueso. Cuando los osteoblastos empiezan a remodelarse y crecer, el hueso realmente empieza a crecer hacia la superficie del implante, tocando el hueso en un período de seis a nueve meses, y así ayudando a adherirse al implante al esqueleto.

Es tal ese crecimiento que la fijación es muy rígida y debe existir un dispositivo de protección de sobre carga, que, como un fusible en un circuito eléctrico, evita las tracciones/rotaciones excesivas que pudieran romper esa unión. Por ejemplo, si una persona amputada gira una pierna escalando una montaña o corriendo, el pie quizá no continúe alineado hacia delante, pero el mecanismo lo conservará hasta un límite de rotación menor al de la fractura ósea, que se produce con una fuerza de aproximadamente 30 newtons. Ese límite fijado en menos de 20 newtons rompe el dispositivo antes que la interfase hueso-implante fracture el hueso.

Para finalizar. Un comentario acerca de la evolución de la osteointegración en miembro superior.

Las prótesis mioeléctricas actuales para amputados transhumeral y de desarticulados de hombro generalmente se controlan mediante señales eléctricas (señales EMG) de uno o dos sitios musculares en la extremidad residual o el área superior del hombro. Un procedimiento quirúrgico llamado re-inervación muscular dirigida (TMR), desarrollado por el Dr. Todd Kuiken, crea sitios EMG adicionales que pueden mejorar la capacidad de una persona de usar una prótesis. La TMR toma los nervios que previamente transportaban las señales para los movimientos de la mano, la muñeca o el codo, y los reconecta a los músculos adyacentes, amplificando dramáticamente la señal nerviosa. Para los amputados transhumerales, esto crea nuevos sitios EMG en el brazo superior residual; para los amputados con desarticulación del hombro, los nuevos sitios de EMG se encuentran en la parte superior del tórax, que rodea al receptáculo protésico. Estos nuevos sitios de EMG se controlan con contracciones musculares distintas e intuitivas, algunas de las cuales pueden ocurrir simultáneamente. Es esperable que

la implantación en osteointegración sea directamente a los nervios remanentes mediante TMR, como lo está iniciando la escuela sueca(10).

Bibliografía

1-2. Gentileza Jorge Gonzalez. Silest Argentina.

3-5-9 Horst Heinrich Aschoff, Dr Med, Robert E. Kennon, MD, John M. Keggi, MD, and Lee E. Rubin, MD -2010 BY THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY -Transcutaneous, Distal Femoral, Intramedullary Attachment for Above-the-Knee Prostheses: An Endo-Exo Device

11-Van de Meent H, Hopman MT, Frölke JP.- Walking ability and quality of life in subjects with transfemoral amputation: A comparison of osseointegration with socket prostheses.

Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(11):2174–78. http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2013.05.020

10. Brånemark R, Berlin O, Hagberg K, Bergh P, Gunterberg B, Rydevik B.- A novel osseointegrated percutaneous prosthetic system for the treatment of patients with transfemoral amputation: A prospective study of 51 patients. Bone Joint J. 2014;96- 13. JRRD Volume 52, Number 4, 2015

4-7 Dora-Lisa Juhnke, MD;1 James P. Beck, MD;2 Sujee Jeyapalina, PhD;3 Horst H. Aschoff, MD4*-Fifteen years of experience with Integral-Leg-Prosthesis: Cohort studyof artificial limb attachment system

11-AAOFE FUNDATION /www.osseointegration.eu/es/osseointegration/ que es la osteointegracion.

Dr. Miguel Angel Picardi
Ortopedia y Traumatología. Profesor de Biomecánica, Patología y Rehabilitación de la carrera de experto en ortesis y prótesis del gobierno de la ciudad de Buenos Aires. Jefe de catedra de Biomecánica carrera de kinesiología UCALP.