Notas

Un recurso para facilitar la mejora de la atención médica para una pequeña población de tratamiento es la creación y difusión de guías de práctica clínica (GPC) para sintetizar la evidencia publicada y la experiencia en el tema en contenido procesable que los médicos pueden integrar en sus planes de tratamiento. En los últimos años se ha visto una mayor actividad en el desarrollo y la difusión de GPC relacionadas con la atención de O&P con varias contribuciones del Instituto Hanger para la Investigación y Educación Clínica y el Grupo de Trabajo de Práctica Basada en la Evidencia (EBPWG) del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) y Departamento de Defensa (DoD). Estos dos grupos publicaron recientemente GPC para la rehabilitación de personas después de amputaciones de miembros superiores. Las pautas utilizaron diferentes estrategias de desarrollo y pueden verse como complementarias con el documento VA que brinda orientación y consideración de alto nivel y el documento Hanger que brinda una orientación más detallada sobre los elementos del diseño protésico. Esta revisión presenta los dos recursos a la comunidad protésica.

Gestión de la rehabilitación de amputaciones de miembros superiores: VA/DoD

VA/DoD fue uno de los primeros productores de CPG con su EBPWG constituido por primera vez en 2004 para facilitar el desarrollo de CPG y mejorar la salud y el bienestar de las poblaciones de VA y DoD. En 2014, VA y DoD publicaron su primera GPC, The Management of Upper-extremity Amputation Rehabilitation, basada en la evidencia disponible hasta 2013. Esta GPC se autorizó para actualizar el año pasado para incorporar el creciente cuerpo de investigación que ha ampliado la evidencia disponible. base y comprensión de la rehabilitación ULA.

Se pidió a cuatro médicos que formaran parte de un panel multidisciplinario como campeones de este esfuerzo de desarrollo. Este grupo, formado por Billie Randolph, PT, PhD, y Joseph Webster, MD, de VA, y Andrea Crunkhorn, PT, DPT, y la mayor Megan Loftsgaarden, DO, del DoD, reunieron un grupo de trabajo multidisciplinario de 18 personas adicionales que comprendían el siguientes áreas de especialización: medicina interna, terapia ocupacional, manejo del dolor, farmacología, medicina física y médicos rehabilitadores, fisioterapia, cirugía plástica, enfermería politraumatizada, prótesis y psicología de la rehabilitación.

La GPC actualizada, publicada en abril, incluye información reciente, objetiva y basada en la evidencia sobre la atención y rehabilitación de las personas con ULA. Su objetivo es proporcionar orientación a lo largo de todo el proceso de atención, incluida la capacitación perioperatoria, preprotésica, protésica y las fases de atención del paciente durante toda la vida.

A diferencia de la directriz VA/DoD original, que incluía 26 recomendaciones basadas únicamente en la opinión de expertos, la segunda edición adoptó requisitos más estrictos para la adopción de recomendaciones. El resultado es un documento con solo 14 recomendaciones, que abarca recomendaciones de manejo a lo largo de la vida de las personas con ULA y en todo el espectro de condiciones clínicas. Dada la fuerza limitada de la evidencia disponible, el documento resultante no contiene recomendaciones fuertes y solo cuatro recomendaciones débiles. Así, la GPC 2022 destaca la necesidad continua de más investigación de alta calidad en todos los campos de la rehabilitación ULA e incluye un apartado centrado en las prioridades de investigación.

Para acompañar a la CPG, el grupo de trabajo también desarrolló materiales de herramientas para proveedores y pacientes, incluido un resumen del proveedor, un resumen del paciente y una tarjeta de bolsillo. Estos se pueden encontrar en healthquality.va.gov/index.asp.

Consenso de estándares clínicos de atención: Suspensión

En contraste con el documento VA/DoD, el Instituto Hanger produjo un conjunto de estándares de atención detallados que se basaron en evidencia pero que finalmente se confirmaron a través de la experiencia en la materia. Los directores del proyecto revisaron un número limitado de revisiones sistemáticas disponibles en el área de rehabilitación protésica del miembro superior e identificaron declaraciones de evidencia relacionadas con las indicaciones, contraindicaciones y consideraciones asociadas con el tipo de prótesis (p. ej., potencia corporal versus potencia externa) y el tipo de dispositivo terminal ( ej., mano versus gancho) con respecto al manejo protésico transradial unilateral. Cuando la evidencia no pudo proporcionar una visión adecuada, los directores se reunieron con un grupo de enfoque de protésicos experimentados de extremidades superiores para crear postulados clínicos que llenarían los vacíos dentro de la base de evidencia actual.

Con estos postulados en la mano, que representan una combinación de declaraciones basadas en evidencia y experiencia en la materia, los directores del proyecto reunieron un panel de 18 protésicos certificados y dos terapeutas ocupacionales para examinar más a fondo las declaraciones. El panel de médicos tenía mucha experiencia, cada uno de los 18 protésicos supervisaba la atención de al menos 85 casos nuevos de prótesis de miembros superiores cada año y los dos terapeutas ocupacionales trataban al menos a 75 pacientes con prótesis de miembros superiores al año. El panel fue geográficamente diverso con un promedio de 21 años de experiencia clínica.

A través de una plataforma web, los directores del proyecto realizaron un ejercicio de consenso Delphi en el que se solicitó al panel que considerara de forma anónima cada postulado, calificando su grado de acuerdo o desacuerdo con cada uno y brindando declaraciones aclaratorias o calificativas para explicar su posición. El estándar para el acuerdo por consenso se fijó en 80 por ciento antes del ejercicio. Aquellos postulados que fueron aceptados en o por encima de este umbral se mantuvieron dentro de los estándares de tratamiento. Los que no lo hicieron fueron reconsiderados, junto con cualquier retroalimentación auxiliar, y modificados por los directores del proyecto antes de ser readministrados en una ronda posterior de esfuerzo de encuesta. Se requirió un total de tres rondas de encuestas para establecer los 40 estándares de atención que componen el documento. La publicación completa se puede leer en ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8724973.

Recomendaciones de VA/DoD

La GPC del VA/DoD de 2022 sigue siendo integral en su alcance y proporciona recomendaciones de manejo en todo el espectro de condiciones clínicas y desafíos de manejo que se enfrentaron después de la ULA. Tres recomendaciones se relacionan con los aspectos quirúrgicos y preprotésicos de la atención. Cada una de estas recomendaciones se categorizó como recomendaciones de fuerza “ni a favor ni en contra” y resaltan el problema de que, si bien se han producido muchos avances en relación con el manejo quirúrgico de ULA, incluida la reinervación muscular específica y la osteointegración, las brechas de investigación permanecen en la calidad y cantidad de evidencia que respalda . Con respecto a las intervenciones de rehabilitación, el grupo de trabajo VA/DoD encontró evidencia suficiente para respaldar una recomendación que sugiere el uso de la terapia del espejo para la reducción a corto plazo del dolor del miembro fantasma. No se encontró evidencia suficiente para respaldar una recomendación en relación con otros protocolos de capacitación o para cualquier entorno de tratamiento, intensidad o modelo de prestación de servicios en particular. Para el área de restauración protésica, se determinó que la evidencia de la investigación apoya una sugerencia para el uso de una prótesis impulsada por el cuerpo o externamente para personas con ULA mayor unilateral. Sin embargo, no se encontraron pruebas suficientes para recomendar una estrategia de control, un diseño de encaje, un método de suspensión o un componente específicos.

Con base en los hallazgos de la revisión sistemática de la literatura en el área temática de la atención médica, el Grupo de Trabajo de GPC desarrolló tres recomendaciones. Las tres recomendaciones relacionadas con la atención médica abordan la prevención o el manejo de las condiciones de dolor posteriores a la amputación. La revisión de la literatura que aborda esta área temática clave abarcó estrategias de intervención tanto farmacológicas como no farmacológicas. A pesar de esta revisión exhaustiva, se encontró que las tres recomendaciones de esta sección no tenían pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de intervenciones dirigidas a la prevención o el tratamiento del dolor del muñón y/o el dolor del miembro fantasma. La GPC proporciona dos recomendaciones relacionadas con las consideraciones psicosociales: una para la oferta de servicios de apoyo entre iguales y otra para el cribado de la cognición, las condiciones de salud mental y el dolor a lo largo de la atención continua.

Además de las recomendaciones formales mencionadas anteriormente, la GPC sobre rehabilitación de amputaciones de extremidades superiores del VA/DoD de 2022 incluye una gran cantidad de recursos de orientación clínica que fueron recopilados por el grupo de trabajo de CPG. Se incluyen dos algoritmos, el primero de los cuales está diseñado para proveedores de rehabilitación que describen los elementos esenciales y los puntos de decisión clave para el manejo del paciente en todo el proceso de atención. El segundo está orientado a orientar a los proveedores de atención primaria sobre el manejo de personas con amputaciones de miembros superiores. Apéndices adicionales cubren temas tales como medidas de resultado, elementos esenciales del contacto anual, consideraciones quirúrgicas y estrategias de control para prótesis de miembros superiores. Esta GPC también incluye una sección de prioridades de investigación, que enumera las áreas que el grupo de trabajo identificó como que necesitan investigación adicional.

Normas clínicas de atención del Instituto Hanger

A diferencia de las pautas generales asociadas con VA/DoD, los estándares de atención promovidos por el Instituto Hanger son bastante detallados y se enfocan en el desarrollo de un plan de tratamiento protésico. Comienzan con la provisión de indicaciones para una prótesis para aquellos con deficiencia transradial unilateral de las extremidades. Incluyen consideraciones funcionales como la facilitación del autocuidado independiente, la mejora de la aceptación psicosocial de la extremidad afectada y la disminución del riesgo de síntomas de uso excesivo.

De acuerdo con los estándares, la consideración de las prótesis impulsadas por el cuerpo debe incluir garantizar que el usuario comprenda completamente la restricción, las presiones asociadas, los requisitos para ponerse y quitarse el arnés de control, y que sea capaz de tolerar estos elementos. Además de estos importantes elementos educativos, la extremidad debe tener una adecuada cobertura de tejido blando e integridad para tolerar la carga cíclica asociada con la activación del cable. El uso de varios materiales de interfaz puede ser necesario para facilitar este estado. De manera similar, los segmentos del cuerpo que se encuentran debajo del arnés de control deben tener una cobertura de tejido blando adecuada para permitir una tolerancia de las fuerzas generadas por el arnés que actúan sobre el cuerpo. Además de la tolerancia de la extremidad y el cuerpo, la fuerza y el rango de movimiento disponibles deben ser suficientes para generar la fuerza y la excursión necesarias para la activación del cable. Los usuarios deben comprender que, debido a las limitaciones de los componentes accionados por el cuerpo, la prensión dinámica generalmente se logra con un gancho en lugar de una mano. 

Se establecieron consideraciones similares con respecto a las prótesis de potencia externa. Con respecto a la educación, los usuarios deben comprender completamente los requisitos de ruido, peso y carga asociados con dicho dispositivo. Estas personas también deben poseer entradas fisiológicas adecuadas para controlar la energía externa (a través de mecanismos como señales EMG, resistencias de detección de fuerza, activación mecánica de interruptores electrónicos o transductores lineales activados por arnés). Con estos elementos establecidos, otras consideraciones incluyen una o más de las siguientes: fuerza o rango de movimiento inadecuados para operar un sistema impulsado por el cuerpo; la necesidad de un entorno de trabajo funcional que se extienda más allá del área inmediatamente frente al usuario (como la necesidad de trabajar por encima de la cabeza); cobertura inadecuada de tejido blando de la extremidad para resistir las fuerzas asociadas con la activación cíclica de una prótesis impulsada por el cuerpo; una necesidad anticipada de una fuerza de agarre elevada sostenida; capacidad inadecuada para generar los movimientos de control necesarios para activar una prótesis impulsada por el cuerpo; o el fracaso de las alternativas al poder externo para abordar las actividades deseadas de la vida diaria, las responsabilidades vocacionales o la aceptación psicosocial.

De acuerdo con los estándares, las prótesis de restauración de oposición solo deben considerarse cuando la prioridad principal del usuario es una restauración estética, y él o ella comprende completamente la ausencia asociada de prensión activa, así como las limitaciones estéticas de tales prótesis enfocadas en la restauración.

Con respecto a la selección del dispositivo terminal, se deben recomendar los dispositivos de tipo gancho cuando se priorice una mayor visibilidad y el desempeño de la motricidad fina, o cuando el usuario de una prótesis impulsada por el cuerpo requiera un dispositivo terminal duradero. Por el contrario, se deben considerar los dispositivos terminales de tipo manual cuando puedan facilitar la aceptación psicosocial del miembro o de la prótesis. Sin embargo, los usuarios finales deben comprender completamente las limitaciones de estos dispositivos con respecto a su apariencia cosmética y destreza motora fina.

Con respecto a las estrategias de control impulsadas por el cuerpo, se deben considerar las estrategias de apertura voluntaria cuando el paciente presenta la fuerza adecuada para superar la resistencia mecánica requerida para producir la fuerza de agarre necesaria de la prótesis. Desde un punto de vista educativo, los usuarios deben comprender la relación entre la fuerza de agarre disponible asociada con la prótesis y la tensión y las presiones asociadas con el arnés de control durante la operación. Con respecto a las estrategias de cierre voluntario, los usuarios finales potenciales deben comprender completamente el gasto de energía y la carga cognitiva asociados con el mantenimiento de la fuerza de agarre a lo largo del rango de movimiento.También se describen pautas adicionales relacionadas con entornos de uso extremo (humedad, desechos o uso intensivo), prótesis para actividades específicas y múltiples prótesis o dispositivos terminales.

Conclusión

El propósito de este artículo es comparar y contrastar dos guías de práctica clínica publicadas recientemente relacionadas con la rehabilitación de ULA. Si bien ambas pautas tienen fortalezas y debilidades, los materiales de GPC combinados y complementarios brindan a los médicos recursos valiosos en un campo en el que muchos tienen experiencia clínica limitada y la necesidad de experiencia especializada es grande. La GPC sobre rehabilitación de amputaciones de extremidades superiores del VA/DoD de 2022 brinda información actualizada basada en evidencia sobre la rehabilitación interdisciplinaria de personas con ULA en todo el proceso de atención continua. La solidez y validez de la guía se basa en el uso de un proceso de desarrollo estricto, la participación de un grupo de trabajo interdisciplinario de expertos en la materia, la inclusión de grupos de enfoque de pacientes y un proceso formal de revisión por pares externos.

Por el contrario, los Estándares de atención publicados recientemente por el Instituto Hanger se centran en el plan de tratamiento protésico. La fuerza de estas pautas se encuentra en su relativo detalle y la experiencia colectiva de los expertos en la materia que informaron su desarrollo.

Phil Stevens, MEd, CPO, FAAOP, es director del Departamento de Asuntos Clínicos y Científicos de Hanger Clinic. Se le puede contactar en philmstevens@hotmail.com.

Joseph Webster, MD, es un médico de PM&R en el Sistema de atención médica VA de Virginia Central y se desempeña como director nacional del Sistema de atención de amputaciones de VHA. Se le puede contactar en joseph.webster@va.gov.