Notas

Pie plano pediátrico

En la actualidad existen opiniones contradictorias con respecto a cuándo es apropiado tratar el pie plano pediátrico. Esta es una conversación continua que cambia entre la intervención conservadora temprana y, a la inversa, adoptar un enfoque de esperar y ver. Sin embargo, hay mucho en juego. El pie de un recién nacido está encerrado en tejido graso, y al soportar peso casi siempre aparece un pie plano. Esto puede no ser un verdadero pie plano, aunque el arco está oculto en forma bulbosa. Por lo general, el calcáneo en los bebés es evertido, pero durante el desarrollo normal esta eversión se reduce en aproximadamente 1 grado por año. Las decisiones tomadas sobre la salud de los niños durante su desarrollo temprano crítico pueden no ser evidentes durante años o décadas, y a menudo los resultados completos se realizan solo como adultos.

Es importante reconocer que no todos los pies planos pediátricos son iguales, y se pueden clasificar en subgrupos. 

La primera distinción importante es entre rígido y flexible. Un pie plano rígido es aquel que permanece plano durante la carga sin peso y la carga de peso. La forma del pie no es corregible, y hay un límite significativo o ausencia de movimiento. Los pies planos rígidos en los niños pueden ser el resultado de muchos problemas, incluidas las coaliciones óseas o un astrágalo vertical que requieren investigación y diagnóstico específicos. Los médicos evaluarán, determinarán la causa y tratarán estos casos según la edad, el pronóstico y las opciones quirúrgicas del paciente. Un segundo factor a considerar es el dolor: el pie sintomático versus el pie asintomático. La mayoría de los médicos y padres tratarán fácilmente el pie sintomático, especialmente si el niño está evitando la actividad para limitar el dolor o la incomodidad.

Sin embargo, abordar ambas categorías todavía deja al segmento más grande del grupo: los niños con un pie plano obvio pero actualmente sin problemas discernibles. Con la experiencia, los profesionales expertos pueden aprender a distinguir un pie plano, es decir, un pie sin arco o un arco bajo, de una condición de pie plano del desarrollo. Un pie de arco bajo puede estar alineado correctamente y no mostrar ningún signo de pronación. Por otro lado, para los niños de seis años o menos, un pie plano de desarrollo es aquel que demuestra una pronación excesiva mientras soporta peso. La pronación es triplanar, y uno puede notar algunos o todos los siguientes: caída navicular, prominencia medial de la cabeza talar, abducción del antepié o una concavidad a lo largo del borde lateral del pie. Ninguno de estos signos debe considerarse normal.

Los pies planos del desarrollo parecen normales cuando no soportan peso, pero colapsan una vez que el niño se pone de pie. También se le ha referido como un pie hipermóvil, y se presenta bilateralmente. La presentación unilateral requiere más investigación, y se deben considerar cuestiones como una discrepancia en la longitud de las piernas. Es importante tener en cuenta que la altura del arco por sí sola es un indicador poco confiable, pero la pronación excesiva es anormal a cualquier edad. Una descripción completa de este tipo de pie se detalla en una serie de artículos de Joseph D’Amico, DPM.1

Aunque un niño puede tolerar una posición de pie evertido, que se presenta como asintomática, se cree firmemente que las tensiones repetitivas que actúan sobre este pie vulnerable conducirán a la patología. La decisión de tratar debe basarse en un examen biomecánico completo. Cuando se trabaja con niños, siempre es importante estar al tanto de otros trastornos sistémicos y afecciones neurológicas que pueden contribuir a los pies planos. El médico también debe verificar si hay equino; La pronación en niños pequeños a menudo puede ser una compensación por una restricción en el movimiento del tobillo. Los aparatos ortopédicos para los pies a menudo se recetan para niños con pie plano flexible. El UCBL con paredes de talón extendidas es el diseño ortopédico clásico del pie pediátrico, que ofrece un control rígido.

Caminar de puntillas

Caminar en punta de pie no se considera parte del desarrollo normal de la marcha, pero se considera una variante común por la que pasan muchos niños. No es inusual que los niños pequeños exhiban una breve fase de caminar de puntillas durante tres a seis meses y luego la superen. Si sigue siendo persistente, es importante investigar más a fondo. Investigaciones recientes han analizado una serie de factores como los déficits sensoriales motores del paciente, la sensibilidad a la vibración y un posible vínculo genético que puede estar contribuyendo a este estilo único de marcha.

Hay varias etiologías conocidas de caminar de puntillas que están bien documentadas. Por ejemplo, un sóleo anormal o defectos del sistema nervioso central que resultan en equinismo pueden hacer que un niño camine sin contacto con el talón. Del mismo modo, caminar de puntillas es una posible compensación para una contractura de Aquiles. Caminar de puntillas asociado con otras patologías como la parálisis cerebral, la distrofia muscular y el autismo se entiende más claramente, pero los investigadores están comenzando a centrarse en afecciones no diagnosticadas más leves que también pueden desempeñar un papel. La lista de factores más sutiles a considerar incluye el deterioro del desarrollo neurológico, la disfunción vestibular, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los problemas con la visión u otras formas de retraso en el desarrollo.

Dada la variedad de posibles factores contribuyentes graves, la marcha idiopática del dedo del pie se diagnostica por exclusión, es decir, es esencial descartar primero cualquier causa neurológica u ortopédica. 

El examen incluye una extensa historia médica y familiar, un examen neurológico y una evaluación biomecánica y de marcha exhaustiva. Esta historia incluye la evaluación de los factores de riesgo desde el nacimiento, incluido el peso al nacer, la prematuridad o cualquier otra indicación de estrés fisiológico.

Como parte de la evaluación general, se debe preguntar a los padres cuándo comenzó a caminar de puntillas y si el porcentaje de tiempo dedicado a caminar sobre las puntas de los pies generalmente está disminuyendo o aumentando. Para descartar el equino, debe haber al menos 5 grados de dorsiflexión pasiva con la articulación subtalar mantenida en posición neutral. La prueba de Silfverskiold se puede utilizar para comprobar tanto el rango de movimiento como la espasticidad muscular. Los pacientes con una flexión plantar fija no pueden poner los talones en el suelo sin una compensación severa. El objetivo del tratamiento es fomentar una marcha fluida y estable del talón a los pies, corregir la posición de las piernas y la parte superior del cuerpo, mejorar el equilibrio y prevenir la pérdida del rango de movimiento, particularmente en el tobillo.

Marcha en los dedos de los pies

Hasta la edad de cinco o seis años, los niños generalmente demuestran rotación de las extremidades externas. A medida que el niño se desarrolla, hay una rotación gradual de las rótulas hacia el plano frontal. Cualquier dedo leve en el dedo del pie debe tenerse en cuenta como dentro del rango normal, simétrico y disminuyendo con el tiempo. La asimetría de la posición rotuliana o del pie puede ser una indicación de un problema subyacente.

En los primeros años, el fémur y la tibia tienen rotaciones inherentes debido a una combinación de torsión y posición. La torsión de un hueso largo es una anomalía ósea que se refiere al aumento de la rotación sobre el eje longitudinal. La posición de un hueso describe la actitud del hueso como resultado de fuerzas musculares o de tejidos blandos. A menudo, la torsión y la posición están presentes juntas, cada una desempeñando un papel que influye en la rotación de las extremidades. La torsión es estructural, mientras que la posición es funcional y solo puede aparecer cuando el niño camina o corre.

Anteversión significa “girado hacia adelante” y se refiere a la orientación del cuello femoral y la cabeza en relación con los cóndilos en la rodilla. Por lo general, al nacer hay una angulación interna notable, y esto se reduce gradualmente a 8 a 12 grados en los adultos. Las rótulas orientadas internamente indican anteversión debido a la torsión femoral interna. 

Sin embargo, si ambas rótulas miran hacia adelante en el plano frontal pero los pies están aducidos, entonces es probable que haya rotación tibial interna o un aducto metatarsiano. No es inusual ver combinaciones de estos factores presentes juntos. El metatarso aducto es una anomalía pediátrica común que responde bien al tratamiento conservador temprano. Es importante destacar que, si se pasa por alto o se ignora, puede conducir a problemas más adelante en la vida, como una base prominente y dolorosa del quinto metatarsiano, dificultad con el ajuste del calzado y quizás hallux valgus temprano.

Los aparatos ortopédicos para los pies pueden ayudar a abordar el dedo del pie, pero su efectividad depende del nivel (pie, tibia o fémur) y la extensión de la deformidad. En casos leves, una ortesis con una placa de pie alargada altera la rotura del zapato. Restringe el movimiento en las cabezas metatarsianas laterales, mientras que el soporte del arco longitudinal y la copa profunda del talón evitan la pronación compensatoria.

Apofisitis calcánea

Apophysitis describe una inflamación o lesión por estrés en una placa de crecimiento, y es una dolencia común en adolescentes activos. La apofisitis calcánea, también conocida como enfermedad de Sever, se refiere al dolor, la hinchazón y la sensibilidad específicamente en el talón. La unión del tendón de Aquiles hace que este sea un lugar vulnerable para los niños que participan en deportes competitivos, y son particularmente susceptibles durante los períodos de crecimiento. Las curas simples y efectivas incluyen descanso, formación de hielo y estiramiento limitado de los músculos de la pantorrilla. También es beneficioso proporcionar levantamientos de talón para reducir la tensión, junto con zapatos y plantillas de apoyo. El objetivo es reducir la tensión en el talón posterior y la mayoría de los casos se resuelven con estas medidas. 

Conclusión

Dentro de la comunidad académica podiátrica, se cree firmemente que los niños con anomalías en las extremidades inferiores deben recibir tratamiento temprano para alinear sus pies y extremidades. Como las placas de crecimiento todavía están abiertas y las estructuras aún no están completamente formadas, las intervenciones ortopédicas junto con la fisioterapia se pueden usar para influir tanto en el desarrollo como en la marcha. Corregir las rotaciones y limitar la pronación excesiva reduce las fuerzas destructivas que actúan sobre el pie abierto y maleable. Los niños cuyas métricas biomecánicas se encuentran más allá del rango normal deben ser monitoreados de cerca. Si van a superarlo, el profesional debe realizar un seguimiento de los cambios consistentes en los indicadores clave y garantizar un progreso constante. Si la anomalía persiste, se deben tomar medidas proactivas. Los niños pasan por una edad de oro donde el tratamiento conservador fomenta el desarrollo normal, preparándolos para una vida de buenos hábitos de ejercicio y caminar sin dolor.

por Séamus Kennedy, BEng(Mech), CPed, FAAOP(A)

Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed, FAAOP(A), es presidente y copropietario de Hersco Ortho Labs, Nueva York, Nueva York. Puede ser contactado en seamus@hersco.com o visitando hersco.com.