Notas
“Si son niños más pequeños, su placa de crecimiento aún no se ha cerrado por completo, y si no se les da el tratamiento adecuado, es posible que tengan una vida difícil”, dice Sun Hae (Sunny) Jang, PhD, CO, FAAOP, profesor asociado en el programa de Maestría en Ciencias en Ortesis y Prótesis de la Universidad de Eastern Michigan. “No queremos que estos pacientes se sometan a una cirugía; eso limitará el movimiento de su columna vertebral. El tratamiento ortésico adecuado puede evitar que los pacientes necesiten cirugía y mejorar su calidad de vida “.
Los estudios han demostrado que los aparatos ortopédicos pueden tener un impacto positivo en estos pacientes. El ensayo de 2013 sobre la escoliosis idiopática en adolescentes encontró que el 76 por ciento de la curva AIS podría estabilizarse mediante el tratamiento con corsé, y reduce el riesgo de progresión de la curva en aproximadamente un 50 por ciento. El beneficio máximo de los corsés se produjo cuando el paciente usó el corsé entre 16 y 23 horas al día.
Según los expertos, la cuestión en el tratamiento de la escoliosis no es si se debe usar un corsé, sino cómo hacerlo de manera efectiva mientras se mantiene al paciente lo suficientemente cómodo y motivado para continuar durante muchas horas de corsé.
Los ortopedistas con los que hablamos advierten que no deben caer en la trampa de las marcas conocidas de aparatos ortopédicos. Más bien, dicen, la escoliosis debe ser tratada por expertos con métodos probados.
“Con demasiada frecuencia nos centramos en el producto, cuando el énfasis debe estar en los pacientes, el proceso y el protocolo”, dice Luke Stikeleather, CO, presidente y ortopedista jefe del Centro Nacional de Escoliosis, con sede en Fairfax, Virginia.
QUE HAY EN UN NOMBRE?
Si le pregunta a un ortopedista que se especializa en escoliosis que nombre el mejor aparato ortopédico, es probable que la respuesta sea: “Es complicado”.
“Es un tema frustrante para mí porque creo que los nombres de los aparatos ortopédicos confunden a mucha gente”, dice Kara Davis, CPO / L, FAAOP, coordinadora clínica en Texas Hospital Scottish Rite para Niños en Dallas.
“La gente pregunta: ‘¿Cuál es el mejor aparato ortopédico porque yo quiero ese?’ Ha cambiado con los años “.
En lugar de preguntar qué marca de aparato ortopédico es mejor, una mejor pregunta sería “¿Qué hace que un aparato ortopédico para escoliosis sea eficaz?” Los expertos coinciden en la respuesta correcta a esa pregunta: fabricar un aparato ortopédico personalizado que tenga en cuenta los tres planos: coronal, sagital y axial.
“Realmente creo que el nombre no es tan importante como la mecánica”, dice Leigh Davis, MSPO, CPO, FAAOP, Children’s Healthcare of Atlanta. “Lo importante es que deben tener una corrección cuidadosa en los tres planos. Eso es lo importante para los refuerzos, no el nombre o el lugar donde lo pides”.
Si bien la escoliosis es una deformidad tridimensional, no siempre se trata como tal. A menudo, las radiografías bidimensionales que se utilizan para medir el aparato ortopédico no tienen en cuenta los tres planos. Con las radiografías 2D, se ordena un diseño de abrazadera simétrica a partir de las mediciones, y un ortopedista agrega almohadillas para obtener una corrección. Ese tipo de aparato ortopédico está desactualizado y no es tan efectivo, dicen los expertos.
“A lo largo de los años, el diseño de aparatos ortopédicos para escoliosis ha evolucionado, pero todavía venden ese diseño de aparatos ortopédicos porque hay personas que no tienen escáneres de superficie o no pueden obtener la tecnología que necesitan”, dice Kara Davis. “Esa podría ser su única opción, pero la tecnología de los refuerzos ha evolucionado bastante durante la última década y media a medida que evolucionó nuestra comprensión de la escoliosis. Realmente necesita comprender el componente rotacional de la escoliosis, que no se ve con rayos X bidimensionales. Ya sea un Boston Brace o un Rigo Cheneau, lo importante es tener un buen soporte biomecánico que aborde los tres planos de movimiento y debe ser ajustado por un experto en escoliosis. No se puede sacar un aparato ortopédico de una caja, ponérselo a un niño y esperar que sea bueno “.
Para que un aparato ortopédico se ajuste realmente bien, los expertos dicen que los ortopedistas deben ir más allá de la radiografía. Jang dice que tiene en cuenta la radiografía, pero también pone sus manos sobre el paciente para aplicar presión y ver cómo reacciona el cuerpo antes de tomar un molde o un escaneo.
“Cada paciente tiene una flexibilidad diferente, un tipo de curva diferente y una etapa diferente de deformidad”, dice. “No sabemos cómo reacciona la columna hasta que aplicamos fuerzas correctivas en la columna del AIS”.
Para obtener resultados óptimos, el aparato ortopédico debe fabricarse con un yeso corporal o un escaneo del paciente y tener fuerzas correctivas integradas, dice Denise Larkins, MSPO, CPO / L, Children’s Healthcare of Atlanta. “Creo que ciertamente hay algo que decir al obtener un molde personalizado del cuerpo de un paciente, con el fin de colocar las fuerzas correctivas y los alivios exactamente donde los desea”, dice. En el Children’s Hospital of Atlanta, utilizan un diseño asistido por computadora para ayudar en el diseño del aparato ortopédico.
Otra opción importante en el uso de aparatos ortopédicos es si darles a los pacientes un aparato ortopédico durante la noche o durante todo el día.
En la mayoría de los casos, los pacientes con escoliosis deben usar sus aparatos ortopédicos casi todo el tiempo, dicen los expertos. Sin embargo, para algunos pacientes, un aparato ortopédico nocturno es una posibilidad, dice Leigh Davis.
En un estudio de 2019 en el que Leigh Davis fue el autor principal, el equipo descubrió que si un paciente tenía un ángulo de Cobb de menos de 35 grados, un Risser de uno o más y un vértice de la curva de T10 o menos, tenía 100 por ciento de éxito con los aparatos ortopédicos nocturnos. Si los pacientes tenían dos de tres de esos factores, tenían un 75 por ciento de éxito, dice ella.
“Para mí, la magnitud de la curva es un factor importante a la hora de elegir un aparato ortopédico solo para la noche”, dice Leigh Davis. “Si una curva tiene menos de 35 grados, entonces, en general, creo que es razonable ver si podemos contener la curva primero con refuerzos nocturnos”.
Otro factor a considerar es el cumplimiento general del paciente, dice Leigh Davis. Algunos pacientes que deberían usar un aparato ortopédico durante el día simplemente se niegan. En esos casos, aunque no sea lo ideal, puede ser necesario un aparato ortopédico nocturno.
“Hay un análisis de riesgo-beneficio que es individual para la persona”, dice. “Creo que es mejor usar bien un aparato ortopédico durante la noche que tener un aparato ortopédico durante el día que no se usa en absoluto”.
LA VERDADERA PRUEBA DEL ÉXITO
Si bien fabricar un aparato ortopédico complejo basado en escaneos 3D es difícil, quizás sea igualmente difícil lograr que los pacientes con escoliosis usen el aparato ortopédico de manera constante y a largo plazo cuando el cumplimiento es esencial para el éxito.
Los mejores resultados se obtienen cuando los pacientes usan sus aparatos ortopédicos casi todo el día durante algunos años. Eso es mucho pedir, dice Leigh Davis.
“Todos estamos experimentando fatiga por COVID; ha pasado un año”, dice. “Les pedimos a estos pacientes que hagan esto durante algunos años y que usen un aparato ortopédico casi todo el tiempo. Incluso si son realmente buenos durante el primer y segundo año, para la mayoría de los pacientes, veremos una disminución en su cumplimiento”.
Se ha comprobado que los monitores de cumplimiento, sensores que utilizan la detección de celo para saber cuándo se está usando un aparato ortopédico, ayudan a motivar a los pacientes a seguir usando sus aparatos ortopédicos.
“Han demostrado ser bastante efectivos para ayudar a los pacientes a cumplir mejor”, dice Larkins. “Puede extraer físicamente los datos y mostrarles: esto es cuánto puede pensar que lo está usando, en comparación con cuánto lo está usando en realidad”.
Sin embargo, los monitores solo funcionan si los pacientes están motivados. Esa aceptación suele depender de la edad del niño.
“A los niños más pequeños les encanta. Están emocionados y piensan que es genial”, dice Stikeleather. “A medida que pasan a la adolescencia, dependiendo de su personalidad, estarán motivados o tendrán más reticencia y rechazo”.
Para estas edades, el ortopedista necesita que el niño participe en sus decisiones de atención médica, dice Larkins.
“A menudo, el desafío consiste en lograr que los pacientes se apropien de su proceso de tratamiento a lo largo del camino”, dice. “Establecer una conexión con sus pacientes, escuchar con empatía sus preocupaciones y educarlos adecuadamente son acciones importantes para convertir el uso de aparatos ortopédicos de algo que los pacientes tienen que hacer en algo que quieren hacer. Ser un participante a menudo significará un intercambio con el ortopedista “.
“Deben analizar con usted qué tipo de aparato ortopédico tendrán, cuándo lo usarán y cuánto tiempo”, dice Leigh Davis. “Juntos, debemos analizar el tiempo de uso de sus objetivos y sus actividades y resolverlo de una manera lógica. Podemos hablar sobre sus escenarios y ayudarlos a aprovechar sus horas”. Desafortunadamente, algunos pacientes nunca cumplirán. Algunos pueden ser tercos y negarse, mientras que para otros el estigma de usar un aparato ortopédico puede ser demasiado. En algunos casos, usar un aparato ortopédico es tan traumatizante para los pacientes que puede afectar su salud mental o causar depresión.
“A veces no puedes motivarlos para que usen el aparato ortopédico y superen los obstáculos”, dice Stikeleather. “A veces hay que reconocer que usar un aparato ortopédico los traumatiza de una manera que no pueden soportar”.
En esos casos, se deben incorporar psicólogos o consejeros al equipo de atención médica y es posible que sea necesario encontrar alternativas a los aparatos ortopédicos.
PRÓXIMOS PASOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS
Si bien ha habido avances en la tecnología de aparatos ortopédicos, todavía hay espacio para que los ortopedistas mejoren, dicen los expertos.
Uno de los mayores obstáculos es obtener un tratamiento de escoliosis avanzado y en profundidad.
Las técnicas de refuerzo más avanzadas no se enseñan en ninguna escuela de los Estados Unidos, dicen Kara Davis y Leigh Davis. Más bien, aquellos que quieren aprender deben buscar mentores que les enseñen.
“Es muy difícil encontrar a alguien”, dice. Afortunadamente, encontró un mentor en Stikeleather, a quien llama maestro de Cheneau.
“Sería bueno tener un entrenamiento de escoliosis más formalizado para que cualquiera pudiera tener acceso a un médico experimentado, pero no creo que esté disponible en este momento “, agrega Kara Davis.
Stikeleather es un defensor de la tutoría y dice que la necesidad real es de más ortopedistas que se especialicen en escoliosis. “No se puede incursionar como generalista y esperar obtener buenos resultados cuando solo se adapta a un par de pacientes al mes”.
Fabricar los aparatos ortopédicos es un proceso complejo que requiere experiencia. Stikeleather dice que ve muchos aparatos de mala calidad y desearía que más ortopedistas tuvieran la capacidad de fabricar y ajustar estos aparatos correctamente.
“Un buen aparato ortopédico 3D aborda los tres planos de movimiento. Cuando se trata de escoliosis, el equilibrio coronal, el equilibrio sagital y la desrotación es tan importante como la reducción del ángulo de Cobb”, dice. “Muchos ortopedistas no comprenden bien esto y no lo aprenden en la escuela de manera efectiva”.
Stikeleather aboga por que los ortopedistas se conviertan en especialistas en su área de interés. Sugiere que las prácticas que no tienen las habilidades para reforzar eficazmente a los pacientes con escoliosis deberían considerar derivar a los pacientes a las prácticas que sí tienen la experiencia.
“En mi opinión, hay muchas más personas actuando como farmacias, surtiendo recetas y dispensando aparatos ortopédicos, que médicos competentes y capacitados que realmente tienen una pasión por hacerlo bien”.
Jang dice que espera que los ortopedistas puedan construir una ortesis basada en las deformidades AIS y los conceptos generales de biomecánica espinal, al igual que cuando construyen ortesis para cualquier deformidad de las extremidades inferiores.
“Sé que es difícil”, dice Jang. “Es más complicado, pero somos inteligentes y podemos aprender cómo aplicar eficazmente las fuerzas correctivas óptimas de una manera tridimensional y cómo utilizar la biomecánica de la columna a través de la educación, la capacitación y la práctica clínica constantes y continuas”.
Por Maria St. Louis-Sanchez
Extracción de O&P Edge
Se puede contactar a Maria St. Louis-Sanchez en msantaray@yahoo.com