Notas
Por Phil Stevens, MEd, CPO, FAAOP
Phil Stevens es director del Departamento de Asuntos Clínicos y Científicos de Hanger Clinic.
Puede ser contactado en philmstevens@hotmail.com.
Extracción de O&P EDGE
El cofre hundido de pectus excavatum es cinco veces más común que la presentación opuesta de pectus carinatum o “cofre de paloma”. Presente en la infancia, pero progresivamente más notable durante los años de rápido crecimiento de la pubertad, el pectus carinatum puede ser la más notable de las dos presentaciones porque la prominencia asociada de la pared del pecho que sobresale no puede ocultarse por la ropa.
Históricamente, el pectus carinatum se manejó quirúrgicamente. Sin embargo, a principios de la década de 1990, comenzaron a surgir informes de manejo conservador utilizando ortesis. Entre 1990 y 2000, se publicaron tres de estos artículos, incluidos dos estudios de caso y un informe preliminar. Entre 2000 y 2010, la frecuencia de tales artículos se triplicó con 11 publicaciones sobre el tratamiento ortótico del pectus carinatum. Desde 2010, la prevalencia se ha triplicado nuevamente con 33 publicaciones adicionales.
La amplia aceptación del manejo conservador del pectus carinatum se reflejó en las pautas de 2012 de la American Pediatric Surgical Association, que incluyen lo siguiente:
Como terapia reconstructiva para la deformidad pectus conforme, el refuerzo ortopédico compresivo no quirúrgico suele ser una terapia de primera línea apropiada, ya que no excluye la opción operatoria. Para los candidatos apropiados, se puede esperar razonablemente que el refuerzo ortopédico de las deformidades de la pared torácica evite el empeoramiento de la deformidad y, a menudo, resulte en una corrección duradera de la deformidad. El refuerzo ortopédico a menudo tiene éxito en niños prepúberes cuya pared torácica es compatible.
La opinión de los expertos sugiere que la deformidad no compatible de la pared torácica o la asimetría significativa de la deformidad del pectus carinatum causada por una deformidad concomitante de tipo excavatum puede no responder a los arriostramientos ortopédicos.
Por lo tanto, en el lapso de algunas décadas, el manejo conservador se ha convertido en un enfoque de primera línea ampliamente aceptado para esta deformidad congénita. Este artículo resume la información disponible de publicaciones recientes a medida que esta modalidad continúa ganando popularidad en el campo de la rehabilitación ortótica.
Visión general
Como se describe, el pectus carinatum representa un defecto en el crecimiento del cartílago costal entre las costillas y el esternón, caracterizado por una protuberancia hacia afuera. Si bien esta presentación puede aparecer en la infancia, a menudo no se hace evidente hasta la pubertad, momento en el que puede progresar en su gravedad. La eficacia del tratamiento ortopédico depende en gran medida de su tiempo, ya que generalmente hay una ventana de oportunidad entre cuando la deformidad se vuelve más notable y la osificación de la pared torácica que viene con la maduración continua. Si el tratamiento de compresión se inicia durante esta ventana, mientras la pared torácica aún es flexible, el cartílago costal puede manipularse a una posición más anatómica, evitando los riesgos de la cirugía.
A principios de este año se publicó una revisión sistemática que resume varias observaciones y consideraciones relacionadas con el manejo conservador del pectus carinatum.2 La revisión se basó en 16 publicaciones en un lapso de 15 años, y aunque el rango de edad de los individuos tratados varió ampliamente, identificó Una edad de tratamiento óptima entre los 12 y los 14 años. La selección de pacientes parece ser extremadamente importante para los resultados finales, pero generalmente se describe poco en los ensayos clínicos. Una notable excepción a esta generalización se encuentra en el Sistema de Compresión Dinámica, discutido con mayor detalle más adelante en este artículo, que facilita la medición y el monitoreo de las presiones requeridas para corregir la deformidad torácica y mantener esa corrección. Dentro de este sistema,
Los protocolos de arriostramiento varían, pero siguen un patrón general de desgaste casi continuo al inicio del tratamiento, seguido de un período de desgaste de mantenimiento reducido. La corrección inicial del pectus generalmente ocurrió durante un período de cuatro a seis meses. Según los informes, el período de mantenimiento posterior duró de 14 a 23 meses, pero pareció ser una consideración importante para retener la corrección asociada con el manejo conservador.
Las tasas de fracaso variaron ampliamente desde “muy bajo” hasta el 43 por ciento, que se debieron al incumplimiento y la pérdida durante el seguimiento. Por lo general, se han informado complicaciones y generalmente están por debajo del 10 por ciento, siendo los problemas de la piel la principal preocupación.
Los autores de la revisión resumieron sus hallazgos de la siguiente manera:
Se ha demostrado que esta modalidad de tratamiento es efectiva, segura y razonablemente bien tolerada, pero el punto crucial a transmitir aquí es el alto grado de variabilidad en los estudios que informan sobre esta técnica; no solo en el protocolo de la técnica en sí, sino en factores como la edad de los pacientes reclutados, la duración del tratamiento, las medidas de resultado e incluso realizar alguna forma de evaluación apropiada del tipo y la gravedad del pectus carinatum, y usarlo para informar la selección de pacientes.
Por lo tanto, si bien el manejo conservador generalmente se considera efectivo, la orientación sobre cómo y cuándo debe implementarse es inconsistente y poco informada en la evidencia publicada.
Sistema de compresión dinámica
Un enfoque bien descrito para el manejo conservador de esta población es el Sistema de Compresión Dinámica. La novedad del sistema se encuentra en el dispositivo de medición de presión asociado, un dispositivo digital que permite al médico tratante medir la presión promedio requerida para corregir inicialmente la deformidad del pectus, documentando así su relativa flexibilidad. La presión registrada, definida como la presión de corrección, sirve como un medio para evaluar la candidatura para el tratamiento ortésico con aquellos pacientes que requieren presiones correctivas excesivamente altas recomendadas para la cirugía. Si la presión de corrección es lo suficientemente baja, se persiguen los refuerzos.
El sistema incluye una abrazadera circunferencial de aluminio ajustada a la medida, consistente en apariencia con la mayoría de los diseños de abrazaderas de pectus carinatum, incluida una placa de compresión que se coloca contra la protuberancia de la pared torácica. El dispositivo de medición de presión puede ajustarse a esta placa de compresión durante las citas de ajuste inicial y de seguimiento para medir la presión del tratamiento o la presión sostenida experimentada por el paciente mientras usa la órtesis. El clínico modifica regularmente el aparato ortopédico según sea necesario para mantener esta presión en un nivel tolerable para el paciente.
Una revisión sistemática bastante reciente de ocho ensayos clínicos que utilizan el Sistema de Compresión Dinámica informó que el límite promedio para la presión de corrección que respondería al tratamiento conservador estaba entre 7.5 y 10 PSI.4 De manera similar, se informó el límite promedio para la presión del tratamiento. a 2.5-3.0 PSI.4 Resumiendo los datos recopilados de 1,185 pacientes, la revisión informó una mediana de edad de tratamiento a los 14 años. El período de seguimiento medio del estudio fue de 16 meses, con el 44 por ciento de los pacientes todavía bajo tratamiento, el 29 por ciento de los pacientes que completaron con éxito el tratamiento, el 6 por ciento que abandonaron y el 21 por ciento perdió durante el seguimiento. El abandono se debió principalmente a la incomodidad social y al fracaso del tratamiento. Las complicaciones se informaron con poca frecuencia e incluyeron molestias o opresión leve en el pecho y lesiones cutáneas.
Arriostramiento después de la reducción manual inicial
Reconociendo que las fallas en el arriostramiento de esta población también han resultado de períodos prolongados de tratamiento, Frasure et al. Recientemente se informó sobre un conjunto de modalidades combinadas en las que la corrección inicial a través de la manipulación manual aguda se mantuvo mediante el uso de una ortesis estabilizadora. Más específicamente, utilizando una técnica descrita por los autores como “liberación de tejidos blandos”, se aplicó un anestésico tópico y calor antes de una manipulación manual de diez minutos del cartílago de la pared torácica. Se usó presión sostenida para aplanar la deformidad, con una ortesis empleada para mantener esta corrección sin aplicar ninguna presión adicional. En su análisis retrospectivo, Frasure et al. informó sobre 260 pacientes evaluados para estos procedimientos combinados. De estos, 34 presentaban deformidades que se habían vuelto demasiado rígidas para responder a la manipulación manual. Estos se manejaron con refuerzos más tradicionales con ajuste progresivo. Doscientos quince pacientes se sometieron a una reducción manual exitosa de su deformidad, y esa corrección se mantuvo posteriormente por la ortesis. En el momento de la revisión, aproximadamente dos tercios de los pacientes habían completado los protocolos de refuerzo, y el tercio restante seguía utilizando sus dispositivos.
Los tiempos de uso fueron extensos con el cumplimiento de refuerzo informado. El tiempo promedio de uso durante la fase inicial del uso de aparatos ortopédicos se informó a las 22.3 horas. Entre los que habían completado los arriostramientos, la duración promedio del uso de aparatos ortopédicos fue comparativamente corta, de solo 32 semanas (nueve meses).
Horas de uso prescritas
Como se sugirió anteriormente, ha habido diferentes teorías con respecto a la dosis asociada con el tratamiento conservador del pectus carinatum. Haciendo referencia a la tendencia general en la literatura que aboga por el uso de aparatos ortopédicos casi a tiempo completo durante la fase correctiva del uso de ortesis, un equipo quirúrgico reciente utilizó una combinación de sus propios datos y datos agrupados de una revisión sistemática para respaldar la posición contraria del tiempo de uso prescrito reducido. Motivados por su observación de que el uso a tiempo completo crea ansiedad social, incomodidad y degradación de la piel, el centro de informes recomienda solo ocho a 12 horas de uso diario durante la fase correctiva inicial y ocho horas por día durante la fase de mantenimiento.
Al definir el éxito como corrección completa o pacientes que progresaban exitosamente en el momento de la revisión retrospectiva, el centro informó una tasa de éxito de poco más del 90 por ciento y una tasa de cumplimiento del 94 por ciento entre los 32 sujetos manejados con este enfoque.6 Los autores presentaron sus datos junto con los resultados de una revisión sistemática de la literatura de 15 estudios. Aquí observaron que los centros que prescriben el uso de aparatos ortopédicos a tiempo completo durante el período de corrección inicial superaron en número a los centros que prescriben horarios de uso reducidos en una proporción de tres a uno. Sin embargo, los autores señalaron que los sujetos que fueron manejados con un uso de aparatos ortopédicos recetados menos intensivo (menos de 12 horas por día) tuvieron un mayor cumplimiento (90 por ciento), en comparación con aquellos sujetos manejados con un horario de uso más exigente (81 por ciento). Adicionalmente,
Sin embargo, estos hallazgos se contradicen con un ensayo controlado aleatorio reciente en el que 18 sujetos fueron asignados aleatoriamente a horarios de uso de ocho o 23 horas.7 Luego de tres semanas de tratamiento conservador, los sujetos asignados al horario de uso de tiempo completo tuvieron se dieron cuenta de una reducción en la protuberancia de su pectus carinatum que fue casi tres veces mayor que la asignada al horario de uso de ocho horas. Los autores no observaron diferencias en los eventos adversos o el cumplimiento del tratamiento durante el período de observación de tres semanas, por lo que recomendaron un mayor horario de uso.
La abrazadera de globo
Recientemente se describió un enfoque novedoso para el tratamiento ortótico del pectus carinatum en forma de un aparato ortopédico con balón. Colocado en un bolsillo dentro de una carpeta no estirable con cierres de velcro, se coloca un globo inflable contra la protuberancia anterior del tórax. A medida que el globo se infla a través de una bomba de bulbo externa, la porción del cofre debajo del globo se comprime con la presión variable del globo. Se agrega aire hasta que el cofre se restaura a un contorno aplanado.
Los autores del informe utilizaron resonancias magnéticas para demostrar la depresión deseada de la pared torácica anterior debajo del globo. Como se esperaba, la cantidad de depresión se correlacionó bien con la cantidad de aire bombeado al globo. Al monitorear los niveles de saturación de oxígeno, los autores del estudio pudieron observar que con el aplanamiento del tórax hubo una breve caída, seguida de una rápida normalización en la saturación de oxígeno. No se observaron cambios en la presión arterial o la frecuencia respiratoria con el inflado del globo.
Resumen
A medida que el refuerzo continúa creciendo en popularidad como un medio aceptable de manejo conservador del pectus carinatum, varias publicaciones recientes han informado aspectos de este cuidado. El Sistema de Compresión Dinámica sugiere un método objetivo para identificar la candidatura para el manejo conservador y garantizar presiones correctivas tolerables. Se ha sugerido la manipulación manual complementaria para acelerar la duración del tratamiento con refuerzos utilizados para mantener en lugar de crear la forma correctiva de la pared torácica. Se han explorado cuestiones de dosificación de refuerzo con resultados mixtos y conclusión. Las alternativas a las estructuras de refuerzo rígidas tradicionales también han recibido consideración inicial. Colectivamente, estos estudios han comenzado a informar el manejo conservador de esta población de pacientes comparativamente emergente