Notas

La Neuroortopedia es la especialidad de la ortopedia que se dedica a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las secuelas ortopédicas de las enfermedades neurológicas. Las mas frecuentes son: parálisis cerebral, mielomeningocele, parálisis obstétrica, enfermedades neuromusculares, miopatías, secuelas de ACV, traumatismos de cráneo, de la columna vertebral, etc.

En la actualidad las consultas mas frecuentes son: parálisis cerebral (diplejia, cuadriplejia) hemiplejias, parálisis obstétricas y secuelas de accidentes.

Las causas mas frecuentes de lesión del plexo braquial son: parálisis braquial obstétrica y los accidentes (motocicletas).

La parálisis obstétrica se produce en el momento del parto; en el transcurso del cual ocurre súbitamente una distocia de hombros (dificultad en el desprendimiento de los hombros luego de la salida de la cabeza fetal)

Existen factores de riesgo anteparto; el mas importante es la macrosomia (peso al nacer mayor de 4 kg). Otros factores son: diabetes materna, obesidad, excesiva ganancia de peso, edad materna avanzada, pelvis no ginecoide.

Entre los factores de riesgo intraparto, están el parto instrumental y el uso no correcto de la oxitocina. En los últimos años ha aumentado la frecuencia de la parálisis obstétrica; siendo una consulta diaria en los hospitales pediátricos.

La forma de presentación mas frecuente es la llamada parálisis de ERB (C5, C6, C7)

PARALISIS OBSTETRICA PARCIAL- LESION C5 C6 C7

Se trata de una lesión parcial del plexo. La lesión total del plexo es menos frecuente, se debe habitualmente a una ruptura del plexo alto con avulsión radicular del plexo bajo. La lesión total frecuentemente se acompaña de síndrome de Claude-Bernard-Horner (miosis-ptosis palpebral- enoftalmos y hemicaraseca) y parálisis diafragmática.

DISTRIBUCION RADICULAR

Esta lesión debe ser tratada a los 4 meses mediante la microcirugía reparadora del plexo braquial.

SINDROME DE CLAUDE BERNARD HORNER PARALISIS DIAFRAGMATICA

La mielo resonancia confirma el diagnóstico pero lo fundamental es el diagnóstico clínico.

La microcirugía reparadora consiste en un autoinjerto de nervio en puente entre los extremos lesionados.

Generalmente se usa el nervio sural (sensitivo) asociado a neurotizaciones (unir un nervio sano a uno enfermo)

MICROCIRUGIA REPARADORA AUTOINJERTO / NEUROTIZACION CUBITAL-TECNICA DE OBERLIN

En las lesiones parciales está indicado este tipo de cirugía cuando a los 9 meses el niño no logra flexionar el codo a 90º contra gravedad.

El tratamiento de esta lesión, debe ser siempre en equipo interdisciplinario (neuroortopedista, kinesiólogo, terapista ocupacional y técnico en ortesis)

Cuando por diversos motivos la primera consulta se realiza luego de los 12 a 18 meses (a esta edad ya no existe la posibilidad de reparar los nervios dañados) y la parálisis sigue siendo total; la prioridad reparadora es dar flexión al codo, como primer tiempo de la cirugía reconstructiva total.

Existen distintas técnicas de flexoplastias; las mas comunes son: los músculos epitrocleares a la cara anterior del húmero transformándolos en biarticulares y de este modo se flexiona el codo. También pueden ser usados el tríceps y el dorsal ancho para reemplazar la función del bíceps y del braquial anterior.

Es fundamental la rehabilitación postoperatoria y el uso de férulas articuladas para conseguir la función progresiva del codo.

Las secuelas mas frecuentes en hombro son: la contractura en aducción y rotación interna, con parálisis del deltoides y los rotadores externos. Generalmente, se agrega la subluxación posterior del hombro. En todos estos casos se realiza cirugía neuroortopédica funcional para evitar la progresión de la deformidad, mejorar la función y calidad de vida. Los mejores resultados se obtienen con cirugía precoz a los 18 meses.

La cirugía habitual, es la liberación del pectoral mayor y del subescapular, mas la transferencia del dorsal ancho a la cabeza humeral, para mejorar la elevación y la rotación externa.

TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO A LA CABEZA HUMERAL

En casos seleccionados se realiza la transferencia del trapecio como deltoides, para facilitar, en combinación con el dorsal ancho la elevación y rotación externa

TRANSFERENCIA DEL TRAPECIO EN PARALISIS DEL DELTOIDES

En el mismo momento se realiza el tratamiento de la displasia glenohumeral.

Cuando la glena es plana se realiza osteotomía de la misma para corregir la luxación posterior del hombro y obtener la estabilidad articular, que es la base del buen funcionamiento de las palancas musculares y el rebalance funcional global del hombro.

OSTEOTOMIA GLENOIDEA PARA CORREGIR SUBLUXACION DEL HOMBRO

En las consultas tardías, con el hombro bloqueado en rotación interna y luxación posterior, se realiza la osteotomía desrotadora del húmero para mejorar la función y calidad de vida.

OSTEOTOMIA HUMERAL PARA CORREGIR LUXACION POSTERIOR Y BLOQUEO EN ROTACION INTERNA

Todas las cirugías del hombro se realizan por vía axilar para evitar cicatrices antiestéticas en la cara anterior del mismo. En la parálisis total del hombro sin ningún valor funcional la artrodesis del hombro mejora la función, permitiendo la elevación, antepulsión, retropulsión y posibilita la función mano-boca y mano-cabeza.

Las parálisis de la prono supinación mano y dedos se presentan en la parálisis obstétrica con distintos patrones seculares; combinándose las secuelas por lesión de los nervios mediano, radial y cubital.

Para reparar estas secuelas se combinan distintos protocolos quirúrgicos bien establecidos en la cirugía neuroortopédica. El éxito de las mismas depende del tratamiento en equipo con kinesiología, terapia ocupacional y con el técnico ortesista para la confección de férulas, ya sean de posición, articuladas y funcionales que se adaptan en cada caso particular.

CONCLUSIONES

Todas las lesiones del plexo braquial determinan secuelas graves.

Todas las secuelas son distintas

Lo mas importante es la prevención de las lesiones y un tratamiento correcto en el momento oportuno mediante un equipo multidisciplinario.

Los principios de la cirugía neuroortopédica son:

Liberación de las contracturas, estabilización articular y transferencias tendinosas, que posibiliten el rebalance funcional.