Notas

Introducción

Las fracturas costales traumáticas son lesiones cada vez más comunes [1]. La inhabilidad para obtener analgesia para el dolor de una costilla fracturada puede limitar la respiración, llevando a complicaciones pulmonares tales como neumonía e insuficiencia respiratoria [2,3].

Las estrategias para reducir las complicaciones pulmonares en los pacientes con fracturas costales han sido principalmente no quirúrgicas, abarcando el manejo farmacológico del dolor y la terapia pulmonar [4].

En años recientes, la estabilización quirúrgica de las fracturas costales (EQFC) ha emergido como una estrategia asociada con varios beneficios: acortamiento de la duración de la ventilación mecánica, menor duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y disminución de la necesidad de traqueostomía [5-7].

No obstante, estudios recientes comparando la EQFC con el manejo no operatorio no han sido objeto de síntesis de evidencia [8-16]. El meta-análisis frecuentista convencional puede ser subóptimo porque pocos ensayos controlados randomizados (ECR) han comparado la EQFC con el manejo no quirúrgico [17-21].

El meta-análisis bayesiano tiene distintas ventajas sobre el meta-análisis convencional para comparar la EQFC con el manejo no operatorio: permite una interpretación intuitiva (por ejemplo, existe un x% de probabilidad de que la EQFC se asocie con una mortalidad más baja que el tratamiento no quirúrgico); incorpora el sesgo inherente de la evidencia observacional en lugar de agrupar por igual evidencia observacional y de los ECR, y presenta con precisión la incertidumbre de las estimaciones de efectos agrupados [22-24].

Los autores consolidaron evidencia actualizada comparando los efectos de la EQFC y del manejo no operatorio sobre las complicaciones pulmonares y la mortalidad, después de las fracturas costales. utilizando meta-análisis bayesiano.

Hipotetizaron que el meta-análisis bayesiano mostraría una probabilidad >80% de que la EQFC se asociara con una mortalidad y complicaciones pulmonares más bajas, comparado con el manejo no quirúrgico, pero que los beneficios asociados con la EQFC se atenuarían cuando la evidencia de los ECR estuviera más ponderada, y en el análisis de subgrupos de estudios recientes publicados desde 2015.

Métodos

> Registro

Se envió el protocolo del estudio al International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) antes del cribado de los resúmenes (ID: CRD42020169461) [25]. Esta revisión fue desarrollada siguiendo tanto las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), como las MOOSE (Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology) [26,27].

> Selección de los estudios

Un bibliotecario de investigación diseñó y realizó las búsquedas en 4 bases de datos: PubMed (incluye MEDLINE), EMBASE, Web of Science, y la Cochrane Library. Los artículos elegibles incluían estudios experimentales y observacionales publicados en inglés, desde el inicio de la base de datos hasta el 29 de febrero de 2020.

Se incluyeron estudios comparando resultados clínicos de adultos (edad ≥ 18 años), con fracturas costales traumáticas, sometidos a EQFC y manejo no operatorio. Se excluyeron los estudios en animales/cadáveres, estudios de casos/series, revisiones, y comentarios.

Los resultados de la búsqueda en las bases de datos fueron luego cargados en Covidence, una aplicación en internet autorizada por Cochrane, que facilita el cribado [28]. Dos revisores (G.I.G y A.K) detectaron los estudios elegibles y extrajeron los datos utilizando formularios estandarizados. Un tercer revisor (J.C) resolvió los desacuerdos.

> Resultados

Los 6 resultados clínicos más comúnmente reportados entre los estudios que cumplían los criterios de inclusión – días de ventilación mecánica, duración de la estadía en UCI (DE-UCI), duración de la estadía hospitalaria (DEH), y tasas de traqueostomía, neumonía y mortalidad – fueron sometidos a meta-análisis bayesiano.

Los estudios que no reportaron ninguno de esos resultados no fueron sometidos a análisis. Tres revisores (J.C, G.I.G, y A.K) evaluaron colectivamente la calidad de la evidencia para cada resultado utilizando GRADE (Grading of Recomendations Assessment, Development, and Evaluation) [29].

> Meta-análisis bayesiano

El modelo bayesiano es un enfoque sólido de síntesis de evidencia generalizada para combinar ECR y evidencia observacional: la evidencia observacional constituye una distribución previa de probabilidad que, combinada con la evidencia de los ECR, informa una distribución de probabilidad posterior.

El meta-análisis bayesiano brinda intervalos creíbles del 95%; dados los datos disponibles, hay un 95% de probabilidad de que la estimación verdadera se encuentre dentro del intervalo creíble. Se efectuó un análisis bayesiano de efectos aleatorios usando el algoritmo de muestreo de Gibbs Markov Chain Monte Carlo [30].

Se presentan las diferencias medias para los resultados continuos y las odds ratios (OR) para resultados binarios, con intervalos creíbles del 95% (Ic95%). Todos los análisis fueron efectuados utilizando los programas R (R Core Team) y  JAGS (Just Another Gibbs Sampler) [31,32].

> Análisis de sensibilidad

El meta-análisis bayesiano aplica ponderaciones inferiores (alfa) a la evidencia observacional, en comparación con la evidencia de los ECR. Los resultados de este trabajo asumen un alfa de 0,5, y en el análisis de sensibilidad el alfa varió de 0.01 (valor insignificante de la evidencia observacional en comparación con la evidencia del ECR) a 1.0 (valor igual de la evidencia observacional y del ECR).

> Análisis de subgrupo

El análisis de subgrupo evaluó los efectos comparativos de la EQFC vs el manejo no operatorio para los 6 resultados más comunes, utilizando estudios publicados desde 2015 (“modernos”). Se hipotetizó que el beneficio relativo de la EQFC debería disminuir con la mayor adopción del manejo no operatorio protocolizado [4,33,34].

Resultados

> Estudios seleccionados

Se revisaron 6.219 estudios para determinar su elegibilidad y 45 estudios cumplieron con los criterios. Treinta y nueve estudios (5 ECR), que describieron los 6 resultados clínicos más comúnmente reportados – días de ventilación, DE-UCI, DEH, y tasas de traqueostomía, neumonía y mortalidad – fueron sometidos a síntesis cuantitativa.

El estudio de Pieracci y col. [12], que involucró ramas randomizada y observacional, fue analizado como un estudio observacional, porque la mayoría de los pacientes (79%) no estaban randomizados. El 41% de los estudios analizados (n = 16) incluyó sólo a pacientes con tórax inestable.

Las indicaciones para la EQFC variaron a través de los estudios, pero más frecuentemente incluyeron la inestabilidad torácica, o dolor severo, e insuficiencia respiratoria, a pesar del manejo médico.

> Resultados

La EQFC se asoció con una mitigación de todos los resultados adversos cuando se la comparó con el manejo no operatorio. Se encontró un 95% de probabilidad de que la EQFC se asociara con aproximadamente 2 a 7 días menos de ventilación, 5 a 7 días menos de DE-UCI, 8 a 12 días menos de DEH, 25% a 80% de menor probabilidad de neumonía, 15% a 85% menor probabilidad de realizar una traqueostomía, y 35% a 85% menor probabilidad de mortalidad, comparado con el manejo no quirúrgico.

Combinando toda la evidencia disponible, hubo una probabilidad del 100%, o de casi el 100%, de que la EQFC se asociara con mejores resultados. Todos los resultados tuvieron una calidad de evidencia baja, de acuerdo con el marco de trabajo de GRADE.

> Análisis de sensibilidad

Los pesos de la evidencia observacional, en relación con la evidencia de los ECR, se correlacionaron negativamente con de intervalos creíbles del 95% anchos. Excepto para la probabilidad de traqueostomía y mortalidad, ponderando de manera similar la evidencia observacional y de los ECR (ponderaciones relativas aproximadas a 1), disminuyeron los efectos relativos.

La evidencia tanto observacional como de los ECR favoreció a la EQFC para la mitigación de todos los resultados, pero la evidencia de los ECR favoreció más fuertemente a la EQFC cuando se consideró la probabilidad de traqueostomía y mortalidad, mientras que la evidencia observacional favoreció más fuertemente a la EQFC cuando se consideraron los días de ventilación, DE-UCI, DEH, y probabilidad de neumonía.

Cuando la evidencia observacional fue ponderada con menos del 10% de la evidencia del ECR, la probabilidad de que la EQFC fuera favorable para mitigar la traqueostomía y la mortalidad disminuyó, pero se mantuvo muy por encima del 50%. La probabilidad de que la EQFC fuera favorable para atenuar todos los demás resultados adversos se mantuvo al 100%, independientemente de los pesos relativos

> Análisis de subgrupo

El 74% de los estudios (n = 29) incluidos en el meta-análisis fueron estudios modernos, publicados desde 2015. La mayoría de los efectos relativos derivados de los estudios modernos y de todos los estudios fue similar.

Los estudios modernos tuvieron una mayor incertidumbre en la diferencia media de los días de ventilación y de la OR de realizar una traqueostomía. Se halló una probabilidad del 75% de que la EQFC se asociara con menos días de ventilación y un 66% de probabilidad de que se asociara con una menor probabilidad de traqueostomía, comparada con el manejo no operatorio.

Discusión

El meta-análisis bayesiano de 18.018 pacientes a través de 39 estudios, halló que la EQFC se asoció con complicaciones pulmonares y mortalidad más bajas, en adultos con fracturas costales traumáticas, comparado con el manejo no operatorio.

La probabilidad de casi el 100%, de que la EQFC se asociara con menos resultados adversos, permaneció robusta en casi todos los análisis de sensibilidad. En el análisis de un subgrupo de estudios publicados desde 2015, se encontró una probabilidad del 100% de que la EQFC se asociara con mitigación de 4 de los 6 resultados adversos. Los días en ventilación (75%) y la probabilidad de traqueostomía (66%) tuvieron probabilidades menores, pero las mismas igualmente excedieron el 50%.

Es importante señalar que la EQFC complementa, y no reemplaza, el manejo no operatorio; el manejo farmacológico del dolor y la terapia pulmonar siguen siendo críticos para los pacientes que son sometidos a tratamiento quirúrgico de las fracturas costales. Los hallazgos de este trabajo reafirman la importancia de la EQFC como una modalidad de tratamiento complementario, dentro de un paquete de manejo de fracturas costales basado en evidencia. Hasta donde conocen los autores, este es el primer meta-análisis bayesiano evaluando las estrategias de manejo de la fractura costal.

El análisis bayesiano tiene varias ventajas sobre el meta-análisis convencional (frecuentista). El meta-análisis convencional brinda intervalos de confianza de 95%; después de repeticiones hipotéticas de experimentos similares, la verdadera estimación se encuentra dentro del intervalo de confianza del 95%. Por el otro lado, el meta-análisis bayesiano provee hallazgos intuitivos claros para la toma de decisión clínica: las probabilidades de que la EQFC se asocie con resultados favorables en comparación con el manejo no operatorio.

Cuando se dispone de evidencia limitada de un ECR, el meta-análisis convencional, que ignora la evidencia observacional, corre el riesgo de perder conocimiento y poder, mientras que al combinar la evidencia observacional y la del ECR, se corre el riesgo de comprometer la validez de la evidencia de ECR.

El enfoque bayesiano combina apropiadamente la evidencia observacional y la de los ECR. Los modelos bayesianos utilizados en este trabajo incluyeron también varios estudios recientes que no han sido objeto de síntesis de evidencia, incorporando todas las fuentes de heterogeneidad (el meta-análisis convencional ignora la incertidumbre de la varianza entre estudios y subestima los intervalos de confianza de las estimaciones de efectos agrupados) y reflejando la totalidad de la evidencia disponible en la bibliografía.

Los escenarios favorables para el manejo no médico emergieron para 2 de los 6 resultados (probabilidad de ser sometido a traqueostomía, probabilidad de mortalidad), cuando la evidencia de observación fue ponderada <10% en relación con la evidencia del ECR.

Para las probabilidades de traqueotomía, la incertidumbre de la evidencia de los ECR fue la culpable. Para las probabilidades de mortalidad, la evidencia observacional favoreció a la EQFC (OR sólo de evidencia observacional: 0,30; Ic95%: 0,10–0,77), pero la evidencia aislada del ECR no mostró una disminución de la probabilidad de mortalidad (OR sólo para el ECR: 0,81; Ic95%: 0,16–2,72).

No obstante, independientemente de los pesos relativos del estudio, las probabilidades de que la EQFC fuera favorable, permanecieron bien por arriba del 50% cuando se consideraron las probabilidades tanto de la traqueostomía (>66%), como de la mortalidad (>89%),

Analizando solamente los estudios publicados en los últimos 5 años, se redujeron los beneficios relativos de la EQFC para la disminución de los días de ventilación y la probabilidad de traqueostomía. Esto puede explicarse por el mayor reconocimiento de que una analgesia adecuada y una limpieza pulmonar son esenciales para evitar las complicaciones pulmonares, y mejoraron el manejo no quirúrgico en los años recientes.

Los autores no tienen conocimiento de ningún estudio reciente que cuantifique los cambios en la adopción, a nivel hospitalario nacional, de prácticas de manejo quirúrgicas o no quirúrgicas para las fracturas costales.

Sin embargo, el manejo de la fractura costal debería abarcar una combinación sinérgica de la EQFC y del manejo no operatorio, en lugar de una elección binaria. La adopción amplia de las mejores prácticas de manejo no operatorio es necesaria para una mejor comprensión de qué pacientes exactamente podrían beneficiarse con la EQFC.

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, no se efectuó una meta-regresión para delinear el impacto de las características del nivel de estudio. Por ejemplo, los diferentes efectos relativos de la EQFC para pacientes con y sin inestabilidad torácica, puede ofrecer información valiosa y matizada.

No obstante, las definiciones heterogéneas de la inestabilidad torácica (es decir, fisiológica y radiográfica), y los informes conjuntos de resultados para pacientes con y sin inestabilidad torácica, impidieron delinear los hallazgos para el estatus de tórax inestable. Sin grupos significativos o estudios suficientes dentro de cada grupo, la falacia ecológica de aplicar los hallazgos a nivel de grupo al nivel individual, oscureció la interpretación de otros factores importantes, como el momento para realizar la EQFC [63].

Segundo, no se sintetizó evidencia para varios resultados importantes. La calidad de vida después del egreso, puntajes de dolor, y uso de opio, constituyen mediciones valiosas de la convalecencia, y pueden apreciar o depreciar el valor clínico de la EQFC.

La consolidación de los estudios que informan estos resultados es estadísticamente factible, mediante el uso de diferencias de medias estandarizadas, pero, en la actualidad, la heterogeneidad de ambas medidas de resultado, y el momento de la medición, devalúan la síntesis de estos resultados. Tercero, las indicaciones para la EQFC, las estrategias para el manejo no operatorio, y los criterios de exclusión (es decir, lesión traumática cerebral concomitante), variaron a través de los estudios, limitando veladamente la calidad de la evidencia a un GRADE bajo, a pesar de los grandes tamaños de efectos.

Existe un consenso general de que la EQFC está indicada en pacientes con tórax inestable fisiológico, pero otras indicaciones para la EQFC permanecen bajo investigación. Este estudio no pudo delinear las indicaciones para la EQFC, pero una mayoría de los estudios en la síntesis de evidencia (n = 23/29) no limitó la EQFC a los pacientes con tórax inestable: estos resultados muestran que los beneficios de la EQFC no se limitan sólo a los pacientes con tórax inestable.

Pocos estudios especificaron las estrategias para el manejo no operatorio, pero todos adoptaron la EQFC como un complemento para el manejo no quirúrgico; los hallazgos de este trabajo reflejan el beneficio aditivo de la EQFC sobre el manejo no quirúrgico. La antigüedad no es un indicador fiable del tratamiento no quirúrgico óptimo, pero el análisis de subgrupos de estudios recientes no cambió el beneficio relativo de la EQFC para la mayoría de los resultados adversos.

Por último, la síntesis de evidencia de este estudio está limitada por la caracterización cruda de las fracturas costales: la mayoría de los estudios sintetizados no delinearon las fracturas costales por el grado de desplazamiento (es decir, no desplazado, descentrado, desplazado) o su carácter (es decir, simple, en cuña, complejo).

Además, muchos estudios no distinguieron el segmento inestable (descripción radiográfica) del tórax inestable (descripción fisiológica); no está claro cómo la clasificación imprecisa pudo haber sesgado los hallazgos presentados.

Para facilitar la evaluación refinada de la EQFC para patrones específicos de fractura de costillas, los estudios futuros deben considerar la especificación de patrones de fractura de costillas de acuerdo con una taxonomía de consenso, como la taxonomía de la Chest Wall Injury Society [64].

Conclusiones

• El meta-análisis bayesiano de la evidencia disponible sugiere que la EQFC es una terapia complementaria valiosa para reducir las complicaciones pulmonares y la mortalidad, entre adultos con fracturas costales traumáticas.
• Las estrategias heterogéneas de manejo no operatorio, indicaciones variables para la EQFC, y la caracterización imprecisa de la fractura costal, limitaron la calidad de los hallazgos.
• Las indicaciones para EQFC requieren una mayor delimitación, pero el beneficio de la EQFC no parece estar limitado a pacientes con tórax inestable; los estudios futuros deben delinear el papel de la EQFC para patrones particulares de fractura de costillas, de acuerdo con la taxonomía de consenso.
• Los posibles avances en las técnicas y el material de la EQFC, la selección mejorada de pacientes para la EQFC, y la adopción más amplia del manejo no operatorio óptimo, y una mejor comprensión de las métricas de convalecencia, requieren en el futuro una síntesis de evidencia actualizada.

Extracción de Intramed
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Autor/a: Choi J, Gomez GI, Kaghazchi A, Borghi JA, Spain DA, Forrester JD Am Col Surg 2021; 232(2): 211-219