Notas

Introducción
La incidencia de las amputaciones de miembro inferior es más frecuente en las enfermedades vasculares como la diabetes mellitus, siendo menor en traumatismos y deficiencias congénitas. El 60% del total de las amputaciones suceden en hombres y el 80% en mayores de 65 años (1). La amputación de un miembro inferior es un procedimiento quirúrgico que tiene unas secuelas funcionales, psicológicas y sociales muy importantes, que afectan a la calidad de vida de las personas que la padecen (2). La posibilidad de andar con una prótesis, con o sin ayudas técnicas, es el principal objetivo de la rehabilitación después de una amputación de miembro inferior y la distancia y velocidad de la marcha se han considerado factores determinantes en la percepción de la calidad de vida de los pacientes amputados (3). El éxito en la protetización del paciente amputado se correlaciona de manera inversa con el nivel de amputación. Cuanto más alto sea el nivel de amputación, más compleja y difícil será la protetización del paciente. En pacientes vasculares, el éxito en la protetización de una amputación transtibial se sitúa entre el 70% y el 90%, mientras que en la amputación transfemoral está entre el 50% y el 70% (4). Sin embargo, también en este aspecto la capacidad de apoyo distal, ofrece mayores oportunidades al éxito de la protetización (5,6).
Durante la marcha no patológica, los tiempos de apoyo y oscilación de los miembros derecho e izquierdo son muy similares. En lo que respecta a la marcha patológica, estos parámetros pueden diferir significativamente entre las extremidades, lo que conduce a un patrón de marcha asimétrico y sin ritmo. Los parámetros témporo-espaciales y su simetría entre las extremidades, son características básicas de la marcha. La medición de la asimetría de la marcha en personas amputadas con relación a los no amputados es el primer paso para identificar el grado de asimetría que es aceptable para una marcha protésica durante la rehabilitación (7). El método tradicional de fijación de una prótesis para los pacientes que han sufrido una amputación transfemoral es por medio del encaje protésico. Durante muchos años, la conformación de un muñón que permitiera la posterior adaptación del encaje ha sido la norma, pero habitualmente las condiciones de los tejidos blandos y de la piel, así como los cambios de volumen del muñón aumentan la dificultad del uso continuado de la prótesis (8). En la revisión de Carola et al, el 72% de los pacientes amputados refieren sudoración o sensación de calor por culpa del encaje, 62% reportan llagas o irritaciones de la piel del muñón, 53% fatiga del muñón, 51% dolor del muñón y 38% acaban abandonando el uso de la prótesis completamente (9). Un estudio realizado por Nehler et al en 78 amputaciones transfemorales en pacientes vasculares concluyó que sólo el 29% pudo realizar marcha por exteriores, el 46% eran pacientes que no caminaban y sólo 42% utilizaba sus prótesis (10). La osteointegración es un procedimiento que podría evitar la mayoría de estos problemas generados por el encaje en el muñón del paciente, ya que permite un anclaje directo de la prótesis al implante intramedular colocado en el fémur del paciente (11).
Estudios previos relacionados con la osteointegración han demostrado que las prótesis ancladas directamente al fémur mejoran la estabilidad, fijación de la prótesis, comodidad durante la sedestación, aumentan la movilidad de la cadera, percepción corporal, osteopercepción, distancia recorrida, capacidad funcional y calidad de vida (9). El implante Keep Walking es un implante osteointegrado de carga distal para amputados transfemorales que puede convertirse, de manera sencilla y optativa, en un implante de carga directa al hueso. Se ha desarrollado en el Hospital de Mataró conjuntamente con la empresa Tequir S.L. y su funcionalidad ha sido validada mediante un ensayo clínico (12). La conversión de este implante en uno de carga directa al hueso (Keep Walking Advanced) se realiza mediante la conexión KW Advanced. Esta se coloca en una sencilla intervención quirúrgica, en el espacio del conjunto tapón-tornillo del implante Keep Walking® y a partir de ese momento el paciente puede utilizar su prótesis sin la necesidad de encaje. El implante Keep Walking® tiene marcado CE para su comercialización. La Conexión KW Advanced está, en estos momentos, en fase de ensayo clínico para su validación, que se está realizando en el Hospital de Mataró.
Material y metodología
Hemos realizado un estudio con 3 pacientes que previamente habían sido intervenidos quirúrgicamente, colocándoles un implante Keep Walking© de carga distal que les permitió modificar el encaje protésico y mejorar los parámetros de metros recorridos y velocidad, dolor, número de horas de uso de la prótesis y consumo de oxígeno. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: – Pacientes que previamente hubieran sido intervenidos con el sistema Keep Walking©. – Problemas de dolor o limitaciones del uso de la prótesis relacionados con el encaje. – Implante colocado a press-fit, con correcta osteointegración. Los criterios de exclusión en el estudio fueron: – Pacientes con el sistema Keep Walking© sin problemas en el muñón relacionados con el encaje. – Implante colocado con técnica cementada. Cada paciente fue su propio control antes y después de la cirugía para valorar las variables del estudio. Se compararon los resultados de las variables previos a la primera cirugía con el implante Keep Walking©, con los obtenidos a los 4 meses de la implantación del Keep Walking Advanced©, excepto los valores obtenidos con el sistema 3 D de análisis de movimiento que se compararon entre el sistema Keep Walking© y el Keep Walking Advanced©.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestro hospital y todos los participantes firmaron el consentimiento informado. Las medidas utilizadas para los resultados fueron: – 2 minutes walking test – Escala LCI – Sistema 3 D de análisis del movimiento 2 minutes walking test El test de 2 minutos de marcha (2MWT) se usa con frecuencia para medir los resultados posteriores a cualquier tipo de intervención en amputados transfemorales, ya sean de rehabilitación o para comparar componentes protésicos. El 2MWT mide la cantidad de metros recorridos por el paciente en 2 minutos con o sin ayudas. Utilizamos esta prueba en pacientes amputados femorales porque está correlacionada con medidas de funcionamiento físico y se ha reportado que es una herramienta útil para evaluar los cambios después de un programa de rehabilitación y el uso de prótesis en esta población. (13, 14).
Escala LCI
El Índice de Capacidades Locomotoras (LCI) es un cuestionario autoadministrado específicamente diseñado para pacientes con amputación de una extremidad inferior, que evalúa la capacidad locomotora general y la independencia del paciente. Consiste en 14 preguntas sobre diferentes actividades locomotoras realizadas en las últimas 4 semanas. El puntaje final varía entre 0 y 42 puntos, con un puntaje más alto que implica una mayor movilidad. (15, 16, 17).
Sistema 3D de análisis del movimiento
Para el estudio de los parámetros espacio-temporales hemos utilizado el sistema Clinical 3DMA. Se trata de un sistema óptico de captura y análisis 3D de movimiento desarrollado por STT Systems, con herramientas de visualización, cálculo de parámetros biomecánicos, generación de informes, biofeedback, etc. Mediante 6 cámaras infrarrojas operando a 100FPS, la aplicación sintetiza las posiciones tridimensionales de los marcadores sobre el cuerpo del paciente y reconstruye el movimiento de las articulaciones analizadas. La precisión del sistema para el ‘tracking’ de marcadores se sitúa por debajo de 1 mm. Clinical 3DMA se especializa en diversos gestos y movimientos, uno de los cuales es el análisis de marcha humana. El sistema incorpora algoritmos para la detección automática de eventos de marcha (contacto inicial, despegue) y muestra las curvas biomecánicas de todas las articulaciones del tren inferior en cualquiera de los 3 planos: sagital, coronal, transverso. Asimismo, realiza cálculos de parámetros espacio-temporales de la marcha y facilita al usuario la generación de reportes instantáneos. Resultados De los tres pacientes del estudio, dos fueron mujeres y uno hombre. La media de edad fue de 50,6 años y las etiologías fueron en un caso traumático, en otro de origen vascular y oncológico en el tercero. El resto de las variables se pueden consultar en la tabla 1. L
La media en la puntuación del cuestionario PLUS-M fue de 42,3 puntos, pasando a 52,6 puntos a los 4 meses del Keep Walking Advanced©. La media de las horas de uso del encaje fue de 8,6 antes del implante, pasando a 12,6 horas a los 4 meses del Keep Walking Advanced© al igual que los valores del test de 2 minutos de marcha, que pasaron de 101’3 metros a 118’3 metros, mejorando la velocidad del paso de 50’6 m/min a 59’1 m/min. La media en la puntuación de la escala LCI fue de 36 puntos, pasando a 54 puntos a los 4 meses del Keep Walking Advanced©. Los resultados del análisis del movimiento 3D pueden consultarse en la tabla 2.
Discusión
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con una amputación transfemoral van a padecer problemas crónicos relacionados con el encaje de su prótesis. Esos problemas van a ser una causa frecuente de limitaciones en la movilidad y en la calidad de vida (18). A pesar del diseño de nuevos materiales y de las mejoras en los diseños de los encajes, los problemas cutáneos siguen siendo un problema en las zonas de carga del encaje, especialmente por las presiones que se suceden durante la deambulación. La osteointegración es una técnica quirúrgica que se utiliza en pacientes amputados para la fijación directa de la prótesis al muñón óseo, eliminando la necesidad del uso de un encaje.
Es un fenómeno biofísico que produce una unión a nivel molecular de titanio, con el hueso. Los inicios de la osteointegración fueron en Suecia, en 1952, donde Per-Ingar Brånemark (19), de la Universiddad de Lund en Suecia, descubrió de forma casual el fenómeno de la osteointegración y lo empezó a utilizar en implantes dentales y faciales. El primer implante en hueso humano se realizó en 1960 y fue Richard Brånemark en el Hospital Universitario de Goteborg quien implantó por primera vez en 1990 mediante esta técnica, un sistema osteointegrado en un miembro inferior en una paciente amputada (20).
Actualmente las indicaciones consideradas para osteointegración en amputados son las infecciones recurrentes en la piel, facilitadas por la sudoración excesiva, los muñones voluminosos o con injertos, muñones sensibles y dolorosos, ulceraciones de repetición en las zonas de contacto con el encaje que provoquen que el paciente no use la prótesis, los cambios frecuentes de volumen del muñón y piel del muñón de mala calidad que no tolera presiones, a pesar de las modificaciones realizadas en el encaje (21).
Con la osteointegración se facilita la aparición de la osteopercepción que se define como la posibilidad de los pacientes sometidos a osteointegración para identificar las sensaciones táctiles transmitidas a través de la prótesis (22). Esto puede ser debido al crecimiento nervioso en el hueso remodelado.
El paciente aprende a distinguir las distintas transmisiones que le llegan a través del implante directamente al canal femoral y le ayuda a realizar la marcha con mayor seguridad (23).
La principal complicación de los sistemas de osteointegración son las infecciones superficiales alrededor del estoma del muñón. En el estudio de Aschoff et al., las complicaciones de la piel alrededor de pin transcutáneo fueron del 54% en los pacientes en 2010 y 2011 y del 30% de los pacientes en su estudio del 2012. Estos datos variaron como resultado del cambio del diseño del pin transcutáneo del dispositivo (9).
En nuestro caso, también tuvimos que modificar el pin externo inicial pasando de titanio rugoso a recubrimiento de nitruro de titanio, con lo que se mejoró el disconfort distal del pin ocasionado por esa rugosidad.
La colonización de la piel que rodea el pin transcutáneo se encontró en el 44% de los pacientes del estudio de Tillander et al. (24), de los que el 28% desarrollaron una infección en la piel. Brånemark et al. (21) encontraron un 55% de ratio de infección, mientras que la colonización de la piel era del 4% sin signos de infección. Van der Meent et al. (25) reportaron un ratio de infección del 36% a los 12 meses de seguimiento.
De los estudios revisados, la infección del implante osciló entre el 2 y el 41% y la fractura peri-protésica fue reportada en el 0-9% de los pacientes. El aflojamiento del implante ocurrió en el 2-6% de los pacientes y la explantación del implante osciló entre el 3 y el 20% de los pacientes (9).
Con los cambios de diseño y de materiales que se han ido produciendo a lo largo de los años, actualmente las complicaciones locales han disminuido drásticamente. No hay bibliografía que aporte datos con relación a la estimación de vida de este tipo de implantes, a pesar de encontrarse en el mercado durante más de 20 años como es el caso del implante Integrum®.
En nuestro estudio preliminar, dos de los tres pacientes tuvieron una infección superficial de la piel ocasionada por staphylococcus aureus, que se resolvieron con tratamiento antibiótico oral.
Los pacientes también incrementaron el número de horas de uso de la prótesis, pasando de 8,6 horas antes del implante a 12,6 horas. El incremento en 4 horas de uso de la prótesis indica la mayor independencia de los pacientes y su incremento en la funcionalidad.
Los valores del test de 2 minutos de marcha mejoraron de 101’3 metros a 118’3 metros, así como la velocidad del paso que se incrementó de 50’6 m/min a 59’1 m/min. Estos 17 metros de incremento son mayores a los encontrados en el estudio de Brooks et al. de 13,6 metros tras un programa de rehabilitación en pacientes amputados femorales (26).
La media en la puntuación de la escala LCI fue de 36 puntos, pasando a 54 puntos a los 4 meses del Keep Walking Advanced©. Estos 18 puntos de mejora en la escala indican una mejora en la independencia de los pacientes tras el implante Keep Walking Advanced©. Una marcha simétrica proporciona el patrón más eficiente para la deambulación.
La asimetría de marcha es considerada como un indicador de patología. Para los amputados unilaterales, una marcha simétrica es importante para evitar la carga excesiva de la pierna intacta.
La asimetría parece ser una medida relevante para investigar las características de la marcha de pacientes amputados y para evaluar su riesgo de dolor y degeneración en las articulaciones en el futuro (7). Nuestros resultados muestran una mayor simetría en los porcentajes de los tiempos de apoyo y oscilación entre el lado amputado y el lado sano. Igualmente se incrementó la longitud de la zancada, que se debe en parte a la mejora global que obtuvieron los pacientes en la flexión de cadera, pasando de una media de 22’1º a 40’6º.
Todos estos datos contribuyeron a una mejor simetría de la marcha de los pacientes. Como conclusiones podemos afirmar que los 3 pacientes con el implante Keep Walking Advanced mejoraron los metros y velocidad de la marcha, número de horas de uso de la prótesis, la satisfacción global así como incrementaron los grados de flexión de la cadera y los parámetros témporo espaciales de la marcha.
Agradecemos el aporte de esta nota al dr. Miguel Angel Picardi
Lluis Guirao Cano, Eulogio Pleguezuelos Cobo, Beatriz Samitier Pastor 1
Rafael Tibau Oliván 2 / Jesús Alós Villacrosa 3
1. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.
2. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
3. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital de Mataró. Barcelona
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