Notas
No es raro que las personas con amputaciones traumáticas de las extremidades superiores o diferencias congénitas de las extremidades tengan problemas significativos con las manos o los brazos restantes. El muñón puede ser demasiado largo para acomodar los componentes o demasiado corto para estabilizar adecuadamente el dispositivo. También puede haber problemas con tejido cicatricial, injertos de piel, prominencias óseas, neuromas sintomáticos y dolor fantasma. Una opción que se puede considerar son las revisiones quirúrgicas para optimizar el muñón.
Para los pacientes con muñones desafiantes, usar una prótesis puede ser difícil. Las visitas excesivas al protésico para ajustar el encaje son frustrantes, desmoralizantes y pueden conducir al abandono. Un paciente puede tardar años en encontrar un protésico que esté dispuesto a sugerir una cirugía de revisión.
En algunos casos, es posible solucionar los problemas del muñón creando una interfaz personalizada con silicona vulcanizada a alta temperatura (HTV) y vulcanizada a temperatura ambiente (RTV) o incorporando funciones ajustables en el encaje. Estas técnicas pueden permitir que el protésico iguale la presión y reduzca el cizallamiento en el muñón.
Como especialistas en prótesis de miembros superiores, nuestras mejores prácticas incluyen informar a los pacientes sobre todas las opciones disponibles para que puedan tomar la decisión correcta para sus situaciones individuales. La cirugía de revisión debe ser una opción estándar a considerar cada vez que un protésico, paciente o cirujano crea que podría ser una solución valiosa. Hemos visto cirugías de revisión que mejoran drásticamente la capacidad de un paciente para usar con éxito una prótesis. Se puede modificar la longitud y la forma de la extremidad, se puede mejorar la presentación de la piel y se pueden tratar los neuromas y otras fuentes de dolor.
Es posible que algunos protésicos no tengan mucha experiencia colaborando con cirujanos para lograr mejores resultados para los pacientes. Más a menudo, los proveedores de prótesis hacen todo lo posible para trabajar con el muñón existente del paciente, incluso cuando presenta desafíos abrumadores. Sin embargo, una extremidad residual menos que ideal puede limitar la capacidad de brindarle al paciente una base cómoda y funcional para un dispositivo protésico. Pero,¿y si fuera posible mejorar el muñón antes de colocar una prótesis? La respuesta para su paciente puede ser considerar una cirugía de revisión.
Chino Acosta sufrió una amputación parcial de la mano izquierda en un accidente de trabajo. “Mi médico hizo cirugías tratando de salvar mi mano durante más de un año”. Su mano restante tenía un dedo sin rango activo de movimiento y su muñeca tenía movimiento limitado. Tenía muy poca función sin una prótesis y, debido a la presentación de su mano, ninguna de las opciones protésicas disponibles podía mejorar significativamente su función. Después de la evaluación protésica inicial de Acosta, el equipo de Arm Dynamics sugirió la posibilidad de un procedimiento quirúrgico adicional.
Antes y después: la amputación parcial de la mano izquierda de Acosta y su amputación transradial
“Mi protésico y yo le pedimos al médico que volviera a amputarme por encima de la muñeca para poder usar una prótesis. El equipo de Arm Dynamics me preparó para ello, colocó electrodos en mi brazo izquierdo y me hizo practicar abriendo y cerrando una mano mioeléctrica en un soporte. Entonces, cuando finalmente pude ponerme una prótesis, supe cómo usarla”, dice Acosta.
“Desde entonces, mi vida ha cambiado por completo. Uso mi prótesis corporal para trabajar en el jardín y rociar mis flores y arbustos. Lo uso para hacer funcionar una sierra, una motosierra y una cortadora de césped. Uso mi myo cuando hago cosas adentro o cuando salgo a tiendas, restaurantes e iglesias”.
Colaboración con cirujanos
Idealmente, los protésicos colaboran activamente con los cirujanos y están disponibles para brindar información valiosa antes, durante o después de la cirugía de amputación. Las consultas protésicas prequirúrgicas son una forma importante de garantizar que la extremidad de un paciente sea una base sólida para una prótesis.
Los protésicos son responsables de conocer los materiales y tecnologías protésicos, comprender las ventajas y desventajas de los componentes y saber cómo lograr un ajuste óptimo. Los cirujanos son responsables del diagnóstico prequirúrgico, la realización de procedimientos quirúrgicos y la provisión de un plan de atención posquirúrgico. Sin embargo, es posible que un cirujano no sepa cómo la presentación final de un muñón afecta el ajuste protésico y puede no estar al tanto de las mejores prácticas para modificar un muñón. Cuando un protésico y un cirujano trabajan juntos, se crea la oportunidad de encontrar la solución óptima para un paciente.
Para algunos pacientes con problemas en el muñón, puede ser mejor seguir adelante y colocar un dispositivo. Esto les da la oportunidad de comenzar a usar una prótesis y experimentar directamente la ventaja funcional que proporciona. Si los problemas con el muñón dificultan que el paciente utilice el dispositivo, el protésico puede sugerir que la cirugía de revisión puede ser un camino para mejorar su comodidad y uso. El paciente habrá tenido la oportunidad de aprender que no tener una revisión limitará su desempeño con una prótesis. Esa experiencia le permite al paciente tomar una decisión informada con una expectativa razonable de cuál será el resultado.
Por ejemplo, cuando una persona tiene una amputación del pulgar, el cirujano puede sugerir la opción de una transferencia del dedo del pie a la mano. El paciente puede dudar en hacer esa elección hasta que sepa más sobre las otras opciones disponibles. Al probar primero una prótesis de pulgar, el paciente tendría una mejor comprensión de los matices de la rehabilitación protésica y podría tomar una decisión más informada sobre si necesita más funciones.
La colaboración proactiva con los cirujanos permite a los proveedores de prótesis compartir sus conocimientos sobre prótesis y aumentar la conciencia de sus pacientes sobre la cirugía de revisión como una opción.
Ivan Gurolla tenía una gran cantidad de tejido cicatricial en los muñones debido a quemaduras e injertos de piel. El radio de su lado derecho se extendía una pulgada más allá de su tejido blando. Inicialmente, se le colocó una interfaz de silicona ultraamortiguadora personalizada, pero después de unas dos semanas de ponérselo y quitárselo, la gran fuerza en el radio hizo que se formara una herida abierta alrededor de la prominencia ósea.
Before and after: Gurolla’s limb before and after revision surgery.
“Mi protésico realmente trató de solucionar la condición de mi brazo derecho colocando una capa adicional de silicona dentro del encaje, pero aun así ejercía demasiada presión en el extremo del hueso. No pude usarlo en absoluto. Entonces, seguimos adelante con la cirugía de revisión”.
Gurolla y su equipo protésico eligieron a un cirujano que se especializó en la revisión de miembros superiores. El radio se acortó una pulgada, se eliminó el tejido cicatricial y se cerró la incisión con tejido muscular nativo y piel, creando una extremidad que podía tolerar cómodamente ponerse, quitarse y usar una prótesis.
“Sin duda, me alegro de haberlo hecho. Realmente me ayudó con mi dolor nervioso, y no habría podido usar una prótesis en mi lado derecho sin cirugía”.
Comunicarse con los pacientes
Cada vez que se considere la cirugía de revisión de extremidades, es importante abordar el tema con cuidado, especialmente si está trabajando con un paciente nuevo. Las personas que ya se han sometido a múltiples cirugías reconstructivas pueden ser resistentes a cualquier intervención quirúrgica adicional.
En Arm Dynamics, adoptamos un enfoque holístico y utilizamos una herramienta de detección que nos ayuda a conocer a nuestros pacientes. El Inventario de Bienestar es un cuestionario informado por el paciente que explora el estilo de afrontamiento único de cada paciente, la calidad de vida percibida, el nivel de dolor y la posibilidad de depresión, trastorno de estrés postraumático y abuso de sustancias. Esto ayuda a nuestro equipo de atención a determinar si es adecuada una conversación sobre la cirugía de revisión.
Si el protésico considera que un paciente puede beneficiarse de la cirugía de revisión, puede optar por hablar sobre la cirugía de revisión con el cirujano antes de sugerírsela al paciente. Esto asegura que el paciente no se desilusione más tarde si el cirujano no está de acuerdo en que la cirugía de revisión es el enfoque correcto.
El siguiente paso es sugerir acompañar al paciente a una cita con el cirujano. El cirujano discutirá las ventajas y desventajas de la cirugía, y el protésico discutirá cómo puede afectar el ajuste protésico. Se debe animar al paciente a que haga preguntas, y la información que se comparte debe asimilarse con el tiempo y acordarse entre el cirujano, el protésico y el paciente.
Es importante que el cirujano y el protésico sigan siendo objetivos y apoyen la elección del paciente, y se aseguren de que el paciente comprenda que la decisión final depende de ellos.
Las personas que han experimentado la pérdida traumática de una extremidad no son las únicas personas con diferencia de extremidades que consideran la cirugía de revisión. Las personas con diferencias congénitas en las extremidades también pueden preguntarse si la cirugía de revisión podría mejorar su capacidad para usar una prótesis.
Sherri McCall nació con una diferencia transhumeral en las extremidades y ha usado una prótesis todos los días durante décadas. “Gran parte de mi decisión de seguir adelante con la cirugía de revisión tuvo que ver con mi protésico. Me mantuvo informado de nuevas opciones y tecnologías. Confié en su conocimiento y también aprecié su entusiasmo. Él podría explicarme exactamente cómo me beneficiaría la cirugía de revisión. Me conectó con el cirujano adecuado para lo que necesitaba.”
Una de las prioridades de McCall era usar un encaje que no requiriera arnés, pero después de años de usar su prótesis de ocho a diez horas al día, su muñón se atrofió hasta el punto de que el encaje, sin importar cuán apretado, no podía permanecer en su lugar. Su protésico consultó con un cirujano que presentó una solución creativa: agregar un aloinjerto de cadáver de un húmero distal para alargar su extremidad y proporcionar epicóndilos para la suspensión dentro del encaje.
McCall después del alargamiento de extremidades
Su nueva prótesis es un diseño sofisticado con un encaje de silicona personalizado multidurómetro y un sistema de cordones ajustable.
Esto le facilita modificar la cantidad de compresión y elimina la necesidad de un arnés de suspensión.
“Diría que es importante hablar con alguien que haya tenido este tipo de cirugía. Mi recuperación fue un proceso largo. No pude usar una prótesis durante casi un año. Ahora tengo un brazo más liviano, se ajusta mejor y la suspensión es buena. Tengo más estabilidad cuando me estiro por encima de la cabeza, y eso significaba que podía colgar mis nuevas persianas yo solo”.
Como menciona McCall, es útil para los pacientes que el protésico o el cirujano brinden ejemplos de otras personas que se han sometido a cirugías de revisión similares.
Compartir fotos o videos de antes y después de pacientes anteriores es alentador para alguien que está considerando esta opción.
Es aún más impactante si el equipo de atención puede conectar al paciente con alguien que se haya recuperado de una cirugía de revisión y esté usando una prótesis. Este tipo de apoyo entre pares es invaluable para los pacientes que enfrentan una decisión.
McCall con su prótesis transhumeral personalizada
Atención proactiva al paciente
La necesidad de consultar con un cirujano acerca de la opción de cirugía de revisión puede surgir en cualquier punto a lo largo de la atención continua:
– Antes de que los pacientes reciban su primera prótesis
– Después de que hayan intentado usar una prótesis y tengan problemas con el dolor, el ajuste o la funcionalidad
– Cuando el muñón comienza a mostrar signos de desgaste después de años de usar una prótesis
Si bien puede ser un desafío, construir relaciones profundas con los cirujanos es parte integral de un modelo de atención holístico basado en evidencia. Esta colaboración puede marcar la diferencia en la capacidad de un paciente para tener éxito con un dispositivo protésico. Ser el catalizador de la conversación sobre la cirugía de revisión es un rol que los protésicos deben adoptar. Al final, debemos hacer todo lo posible para garantizar que nuestros pacientes tengan la mejor oportunidad de éxito.
Considerar proactivamente la cirugía de revisión es parte del mismo enfoque holístico que tiene en cuenta el diseño de la interfaz, las opciones protésicas, la selección de componentes y el plan de rehabilitación protésica. Al trabajar juntos, los cirujanos y protésicos pueden ayudar a los pacientes a lograr mejores resultados funcionales, reducir los problemas de dolor y avanzar en la ciencia y el arte de la rehabilitación protésica de miembros superiores.
por John M. CP, FAAOP (D); Pat Prigge, CP, LP, FAAOP (D); Jennifer Peterson, MA, PT; MacJulian Lang, CPO, FAAOP; Borde Sherri; y Amber Henson
Extracción The O&P Edge
John M. Miguelez, CP, FAAOP (D), es el presidente y director clínico sénior de Arm Dynamics (AD), que fundó en 1998. Pat Prigge, CP, LP, FAAOP (D), es la directora clínica de AD , Mineápolis. Jennifer Peterson, MA, PT, es especialista en terapia clínica en AD, Minneapolis. MacJulian Lang, CPO, FAAOP, es gerente clínico en AD, Portland, Oregón. Sherri Edge es escritora y productora en AD. Amber Henson es escritora y estratega de redes sociales en AD.