Notas

Sin embargo, mientras que una revisión de 2008 afirmó que “los resultados de los estudios revisados sugieren efectos positivos del uso de AFOs en el tobillo pasivo y activo ROM [rango de movimiento], la cinética de la marcha y la cinemática, así como en las actividades funcionales relacionadas con movilidad de los niños con parálisis cerebral “, los autores también calificaron esa conclusión con la desafortunada declaración de que” … la calidad de los métodos de los 20 estudios revisados es baja “y” los estudios que utilizan métodos de alta calidad todavía son necesarios para apoyar la evidencia decisiones con respecto al uso de AFO para esta población“

Desde entonces, la literatura ha madurado y los resultados son más alentadores. La buena noticia es que ahora podemos afirmar, en base a una revisión sistemática y un metanálisis, que las AFO tienen efectos beneficiosos para los niños con parálisis cerebral. La mala noticia es que podemos tener problemas para cuantificar la eficacia de estos dispositivos cuando se utilizan índices de marcha más globales. La fea noticia es que los autores de publicaciones académicas sobre este tema todavía tienen dificultades para describir sus AFO con suficiente detalle como para facilitar la traducción de sus hallazgos a la práctica clínica. Este artículo presenta varias publicaciones recientes en esta área y resume algunos de sus hallazgos: lo bueno, lo malo y lo feo.

EL BUENO

Existe un creciente cuerpo de evidencia que demuestra los beneficios de las AFO en niños con PC. Una revisión sistemática reciente identificó 17 estudios publicados entre 2007 y 2015 que investigaron de forma acumulada 1.139 niños con parálisis cerebral. La mayoría de estos niños tenían presentaciones espépicas espásticas (n = 893), con hemiplejía espástica (n = 128) y cuadriplejia (n = 59) también razonablemente representados. Dado el rango de presentación e intervenciones del paciente, resumir se vuelve un poco confuso, pero se intenta de la siguiente manera.

Para los niños con parálisis diplejica, tanto la longitud del paso como la longitud de la zancada se mejoran con una variedad de intervenciones que incluyen reacciones óseas sólidas, articuladas y posteriores. El impacto de las AFO sólidas en el gasto de energía es incierto; disminución y gastos equivalentes. Las AFO de reacción en el suelo restringen el movimiento del tobillo en el plano sagital, con una reducción concomitante en la flexión de la rodilla de la fase de postura y el gasto de energía.

Para los niños con parálisis cerebral hemipléjica, la longitud de la zancada se mejora con AFOs sólidas, articuladas, de reacción del suelo y de la lámina posterior. Las AFO articuladas se identifican además con mejoras en el tiempo de soporte de una sola extremidad, simetría de la marcha y gasto de energía, mientras que las AFO sólidas Flexión de rodilla en contacto inicial. Como era de esperar, la dorsiflexión en contacto inicial y durante la fase de oscilación aumenta favorablemente en niños con parálisis cerebral hemipléjica con AFOs sólidos y articulados. AFO de resorte de hoja posterior disminuyeron la flexión máxima de rodilla en la fase de oscilación y la hiperextensión en posición ROM durante la postura.

Entre las cohortes mixtas (diplejía y hemiplejía), las AFO sólidas aumentaron favorablemente la ROM de la rodilla y la cadera hacia valores aptos para el ejercicio con valores aumentados de extensión máxima de la rodilla. Las velocidades de marcha aumentaron para ambos grupos con el uso de AFOs sólidos y con bisagras, con mejorías más pronunciadas en niños con diplejia. Los AFO de primavera de hoja posterior mejoraron la velocidad de caminar entre niños con hemiplejía, mientras que los AFO de reacción de piso mejoraron la velocidad de caminar entre niños con diplejia.

De nuevo, se trata de una masa compleja de información, pero el punto central es que una gama de diseños de AFO ha producido beneficios observables en niños que experimentan una variedad de síntomas de PC relacionados con la marcha. Estos hallazgos se repiten en un informe publicado menos detallado sobre los hallazgos de un metanálisis reciente. Este esfuerzo evaluó finalmente 17 estudios con 490 sujetos y produjo hallazgos similares, si bien más generalizados. A saber, entre los niños con PC, los AFO aumentan la longitud de la zancada (15 estudios), aumentan la velocidad de la marcha (16 estudios), disminuyen la cadencia (15 estudios), aumentan la dorsiflexión del tobillo en el contacto inicial (11 estudios), aumentan la dorsiflexión del tobillo en la fase estudios), y disminuir la generación de energía en el tobillo (seis estudios), que culminó en el fomento de declaraciones resumidas con respecto a los “efectos clínicamente significativos de los AFO” durante las fases de swing y de paso de la marcha.

EL MALO

Sin embargo, hay evidencia de que los beneficios aislados causados por AFO en ciertos segmentos articulares o durante ciertas fases de la marcha pueden no ser suficientes para influir en las medidas más globales de la marcha. Esta potencialidad se evidencia en una publicación reciente muy perspicaz sobre los niños con parálisis cerebral crónica. Se reclutaron 53 niños, con una edad promedio de ocho años. Era una cohorte diversa que incluía niños que caminaban sin ayuda (n = 25), usando un andador (n = 18), un par de muletas (n = 8) o un solo bastón (n = 2), usando un sólido, articulado o la AFO “dinámica” siempre nebulosa y que se presenta dentro de los niveles I, II y III de la escala bruta de clasificación de la función motora (GMFCS)

Los niños pasaron por un laboratorio de marcha con y sin sus AFO, y los datos aislados del laboratorio de marcha fueron bastante alentadores, reflejando muchos de los beneficios descritos anteriormente. La velocidad de marcha aumentó aproximadamente un 10 por ciento, el paso y la longitud de la zancada aumentaron, la fase de postura la flexión plantar del tobillo disminuyó 5-10 grados, y la dorsiflexión de la fase de oscilación aumentó en la misma cantidad. La extensión de la rodilla en posición también mejoró en un promedio de alrededor de 4 grados.

Luego, los autores usaron los datos del laboratorio de la marcha para poblar índices de marcha globales bien establecidos. Estos incluyeron el índice de paso de Gillette (GGI), el índice de desviación de la marcha (GDI) y el puntaje de perfil de la marcha (GPS). El GGI, una vez titulado el “índice de normalidad”, se desarrolló para representar hasta qué punto la forma de andar de un individuo se desvía de un patrón de marcha normal en un solo número. Reconoce consideraciones tales como ROM y valores máximos y los índices de variables como inclinación y rotación pélvica, flexión de la cadera, rotación y abducción, flexión de la rodilla y dorsiflexión, así como el ángulo de progresión del pie, la cadencia y la velocidad al caminar.

El GDI y el GPS son menos completos, más generalizados y más relacionados, teniendo en cuenta las observaciones cinemáticas sobre oblicuidad pélvica, inclinación y rotación, abducción de cadera, flexión / extensión y rotación, flexión / extensión de la rodilla, flexión dorsal / flexión plantar y progresión del pie ángulo.

Es importante destacar que, a pesar de los muchos beneficios de las AFO descritas para este grupo de niños con parálisis diplejica, los cambios en los índices de marcha globales de GGI, GDI y GPS no alcanzaron significación estadística, declarando solo “mejoras no significativas”.

A medida que el sistema de salud de EE. UU. continúa asignando un peso cada vez mayor al valor y a la economía de la atención médica, los índices mundiales de salud son cada vez más comunes. Los ejemplos más comunes incluyen medidas como la Encuesta de salud de forma breve de 36 elementos, el Sistema de información de medición de resultados informados por el paciente PROMIS-29 y el EQ-5D del Grupo EuroQol. Su propósito es facilitar la comparación de resultados en diagnósticos y presentaciones no relacionadas, hacia un estándar universal de salud o bienestar global.

Con este concepto en mente, es menos sorprendente observar que el GGI, el GDI y el GPS no lograron demostrar mejoras significativas con la utilización de AFO.

Los patrones de la marcha de CP multíptico son complejos y ampliamente comprometidos. Parece que las mejoras específicas en ciertos valores de la marcha, especialmente en la rodilla y el tobillo, simplemente no son suficientes para influir en estos índices globales de la marcha de una manera significativa.

La buena noticia es que ahora podemos afirmar, en base a una revisión sistemática y un metanálisis, que las AFO tienen efectos beneficiosos para los niños con parálisis cerebral.

    

Esta es información importante porque el impacto medido de cualquier intervención depende de lo apropiado de la regla utilizada para medirla. Al igual que muchos productos farmacéuticos requieren un microscopio en lugar de un ojo para validar el impacto y la eficacia, el impacto de las AFO en la marcha del PC, aunque real y significativo, requiere el uso de medidas que son más sensibles y específicas para esta población. Un estudio relacionado recientemente confirmó la incapacidad del GPS para medir los beneficios de las AFO en niños con diplejía, pero sugirió que la presentación menos comprometida de la hemiplejía podría mejorar lo suficiente con una AFO para que el GPS observe mejoras significativas.

Los autores de este esfuerzo estaban familiarizados con el artículo descrito anteriormente y consideraron todos los índices globales de compromiso de la marcha antes mencionados. Finalmente seleccionaron el GPS porque se puede deconstruir en nueve puntajes variables de marcha (GVS) para nueve variables cinemáticas clave (cinemática pélvica y de cadera en los tres planos, cinemática de rodilla y tobillo en el plano sagital y ángulo de progresión del pie).

Los autores reclutaron a 21 niños con parálisis cerebral (11 con hemiplejía y diez con diplejía) calificados en el GMFCS como niveles I y II. A diferencia del ensayo descrito anteriormente, todos los sujetos pudieron caminar sin el uso de muletas o un andador. Las órtesis supramaleolares (SMO) fueron la intervención más común, utilizada por ocho de los sujetos con hemiplejía y cuatro de los sujetos con diplejía, con OAA articulados usados por los tres y seis sujetos restantes respectivamente.

De acuerdo con otro ensayo, el uso de AFO prescritos benefició a los niños con diplejía. En este caso, se observaron reducciones significativas en la inclinación pélvica y la dorsiflexión del tobillo / flexión plantar. (Desde un punto de vista clínico, es relevante observar que los valores de flexión de la rodilla profundamente elevados característicos de CP diapléjica no se modificaron utilizando AFO, pero esto se habría esperado en función de la elección de OMA y AFO articulados, ninguno de los cuales es capaz de reducir fase de postura, dorsiflexión del tobillo o flexión de la rodilla de una manera clínicamente significativa.)

Sin embargo, los cambios en los puntajes generales del GPS pueden caracterizarse como mejoras no significativas.

Para los niños con hemiplejia, los resultados fueron más favorables. Con respecto a los GVS más enfocados, se observaron mejoras significativas en el lado hemipléjico en la rotación y oblicuidad de la pelvis, flexión / extensión de la rodilla y dorsiflexión / flexión plantar del tobillo. El lado del sonido también se benefició con mejoras significativas observadas en rotación pélvica y oblicuidad, abducción / aducción de cadera, flexión dorsal / flexión plantar y ángulos de progresión del pie. Vistas en conjunto, estas mejoras en GVSs fueron suficientes para producir una mejora media significativa en el GPS Puntuación.

EL FEO

Hace casi 25 años, una conferencia de consenso sobre el tratamiento ortopédico de CP concluyó: “El cuerpo existente de literatura sobre los efectos de la intervención ortótica en la parálisis cerebral es, en su mayor parte, gravemente científicamente y experimentalmente defectuoso”.

Desafortunadamente, en una reciente revisión sistemática sobre la cantidad de información proporcionada sobre el diseño y los materiales utilizados en las AFO para niños con parálisis cerebral, los autores se vieron obligados a concluir que “… en términos de descripción del dispositivo utilizado, la situación parece haber cambiado muy poco en el últimos 20 años “

La premisa de esta revisión sistemática final no es novedosa. Como explican los autores, “hay una amplia variedad de AFO utilizados en la práctica clínica, que se caracterizan por su diseño, el material utilizado y la rigidez de ese material. Cambiar cualquiera de estos tres componentes alterará el control que AFO tiene sobre la marcha del paciente “. Los autores continúan con creciente frustración,” … si cambiar el diseño, el material y la rigidez altera el control que la AFO tiene sobre la marcha del individuo, entonces es lógico que una descripción detallada de la AFO utilizada en investigación los estudios son imperativos … “

Por lo tanto, los autores identificaron 55 estudios que examinaron el efecto de las AFO sobre la marcha relacionada con la PC para determinar si estos estudios proporcionaban descripciones adecuadas de las intervenciones que se estaban evaluando. Sus conclusiones constituyen “lo feo” cuando se trata de la investigación AFO en CP.

“Los resultados muestran que ninguno de los artículos revisados describió adecuadamente el diseño y el material de la AFO que se está estudiando. En todos los artículos revisados, las AFO fueron la principal intervención a partir de la cual se midió el resultado. Por lo tanto, es inconcebible que tal estudio carezca de detalles sobre la intervención principal, siempre deberían proporcionarse “.

Menos de la mitad de los artículos investigados informaron el material AFO. Aproximadamente dos tercios no describieron las líneas de corte en el tobillo, la altura del AFO, el diseño de la placa de pie o el grosor del material. Más de la mitad se olvidó de informar sobre el ángulo del tobillo del dispositivo y más de un tercio no informó si los dispositivos eran personalizados o estaban disponibles. Colectivamente, los autores no pudieron identificar un solo estudio que proporcionara una descripción suficiente de las ortesis probadas para permitir a los médicos replicar el dispositivo examinado.

Resumen

La buena noticia es que las AFO parecen proporcionar beneficios clínicos en el tratamiento de la PC. La mala noticia es que estos beneficios son modestos en relación con los déficits de marcha experimentados por esta población, y los índices mundiales de la calidad de la marcha pueden no capturarlos, especialmente en CP multíptico.

La fea noticia es que las descripciones de los dispositivos utilizados en los ensayos clínicos siguen siendo insuficientes para traducir por completo cualquier hallazgo en la práctica clínica. Una toma de conciencia de estas realidades permite que el campo celebre sus victorias al tiempo que aborda áreas de necesidad inmediata de mejora.

Phil Stevens, MEd, CPO, FAAOP, está en práctica clínica con Hanger Clinic, Salt Lake City. Él puede ser contactado en philmstevens@hotmail.com.

Extracción THE O&P EDGE