Notas

Etiología

Tradicionalmente, los LLD se han dividido en varias categorías distintas, pero hay una superposición entre ellos y no es inusual tener un paciente presente con más de un tipo

Los LLD estructurales son el resultado de una extremidad anatómica corta, una diferencia real en la longitud de la tibia o el fémur. Estos pueden ocurrir debido a factores congénitos o de desarrollo. También pueden ser el resultado de un trauma, síndrome post-polio u otras condiciones que crean un LLD que necesita ser manejado activamente. Las deformidades iatrogénicas, resultado del tratamiento médico, también entran en este grupo. Los desequilibrios creados a partir de cirugías comunes de reemplazo de cadera y rodilla pueden dejar a los pacientes con LLD estructurales.

Los LLD funcionales, debido a una diferencia funcional en biomecánica, son el resultado de compensaciones o restricciones. Por ejemplo, la debilidad o la inflexibilidad muscular unilateral, los rangos de movimiento restringidos en el tobillo, la rodilla o la cadera, o las anomalías de la pelvis pueden conducir a compensaciones que se manifiestan como LLD. Aunque de naturaleza funcional, estas discrepancias pueden ser igual de graves y provocar dolor crónico que limita el nivel de actividad del paciente o la participación de un atleta en el deporte.

El LLD ambiental es un tercer grupo causado por factores externos. Por ejemplo, se alienta a los corredores de carretera a entrenar en el lado izquierdo de la carretera, frente al tráfico que se aproxima por razones de seguridad, pero las superficies pavimentadas coronadas crean un LLD aparente: la pierna derecha será efectivamente más larga que la izquierda. Algunos gimnasios con pistas inclinadas intentan negar este fenómeno alentando a los corredores a invertir su dirección cada dos días. El desgaste excesivo y desigual en las suelas de los zapatos también puede ser un factor que contribuye a un LLD ambiental. Finalmente, dispensar unilateralmente un AFO, zapato postoperatorio o cualquier aparato ortopédico puede crear un LLD involuntario.

Examen

La observación de una asimetría, ya sea en posición, marcha, tipo de pie o patrón de desgaste del calzado, es una pista de que puede estar presente alguna forma de LLD . Por lo general, el centro de gravedad se desplaza hacia el lado de la extremidad corta y los pacientes muestran indicaciones como inclinación de la cabeza, desequilibrio de hombros o pelvis o escoliosis lumbar. En el lado largo puede notar flexión de la rodilla o pronación unilateral. Hacer preguntas simples como: “¿Favorece una pierna sobre la otra?” o “¿Le resulta incómodo pararse?” También puede proporcionar información valiosa.

Realizar un análisis de la marcha dará pistas sobre cómo un paciente compensa durante la deambulación. Con respecto al balanceo del brazo, se ha observado anecdóticamente que “el lado corto se balancea más”. Otro signo revelador es la elevación desigual de la cabeza debido a la bóveda en el lado largo de la pierna. El análisis computarizado de la marcha con sensores en el zapato o tapetes de presión en el piso puede indicar diferencias de carga y sincronización entre cada lado.

Por lo general, el lado largo tendrá una postura extendida, mientras que el lado corto puede subir temprano del talón. La marcha también puede grabarse en video y reproducirse en cámara lenta para captar aspectos más sutiles del movimiento. Las compensaciones por un LLD pueden ocurrir en muchos segmentos del cuerpo y en los tres planos, por lo que es vital mantener una visión amplia.

La prueba de pronación es una herramienta clínica valiosa para determinar la contribución de la posición del pie y aislar la naturaleza de un LLD. Con el paciente parado en su ángulo regular y base de postura, haga que se mueva a la articulación subtalar (STJ) neutral, creando un calcáneo casi vertical. Esto se conoce como posición de posición neutral del calcáneo (NCSP). Con los brazos extendidos, palpe las crestas ilíacas (IC) con los pulgares y observe su altura relativa como nivelada o sin nivelar. Entonces haga que el paciente se relaje o se recueste en una posición de posición calcáneo en reposo (RCSP). Si los circuitos integrados permanecen nivelados en ambas posiciones del pie, entonces no hay LLD debido a la pronación. Sin embargo, si los circuitos integrados están incluso en la posición neutral pero se vuelven desiguales en la posición relajada, la pronación STJ está causando un LLD funcional en el lado inferior. En este caso, las ortesis del pie que rectifican la pronación serán muy beneficiosas.

Si los circuitos integrados no están nivelados en el NCSP pero se nivelan en el RCSP, la pronación STJ probablemente esté compensando la anomalía y una elevación en el lado corto ayudará a resolver el problema. Si los circuitos integrados permanecen desiguales tanto en la posición neutral como en la posición de reposo, indica un LLD estructural que requiere una modificación de elevación o zapata. Por último, la observación de alturas IC anteriores y posteriores desiguales que se contradicen entre sí, del lado izquierdo al lado derecho.

Medición

Es vital que los profesionales midan la LLD por sí mismos y no dependan de una cuenta del paciente o de un levantamiento previo. Medir para un LLD no es una ciencia exacta; no hay consenso clínico sobre qué referencias anatómicas se deben usar o cómo se debe colocar al paciente. Además, los resultados de medición directa, con una cinta de tela, pueden ser difíciles de reproducir entre los profesionales y solo indican una LLD estructural. Puede ser mejor usar varios métodos para desarrollar una imagen compuesta. Un enfoque para la medición directa de LLD estructuralesconsiste en medir desde la espina ilíaca anterosuperior a la cara distal del maléolo medial o lateral.

Esta medida se aproxima a la diferencia de longitud real de la extremidad, pero no tiene en cuenta las irregularidades debajo del tobillo, como las contracturas equino o de flexión plantar. Las radiografías pueden proporcionar una evaluación y medición más precisa de las diferencias estructurales.

La medición indirecta es una forma simple y efectiva de evaluar la cantidad de elevación que hace que el paciente se sienta cómodo y medir cuánto puede tolerar. Con este método está midiendo la corrección, no la discrepancia. Use una serie de bloques u hojas de material firme (corcho o neopreno) de grosor variable, por ejemplo, 1/8 pulg., ¼ pulg. Y ½ pulg. Colóquelos debajo de la extremidad corta, ya sea debajo del talón o todo el pie dependiendo en la mecánica, hasta que el paciente se sienta más equilibrado o nivelado.

Corrección

No hay acuerdo en cuanto a la cantidad de diferencia medida que debería desencadenar una intervención. Las consideraciones primarias incluyen la presencia de síntomas o la dispensación de un AFO unilateral. Existe cierto consenso de que para LLDs superiores a ¼ pulg. (6 mm), y especialmente para atletas, se debe intentar alguna forma de tratamiento, aunque a menudo los casos mayores que esto pueden ser asintomáticos.

Por lo general, no es apropiado corregir la cantidad total medida de un desequilibrio desde el principio. Mientras más tiempo haya tenido un paciente con LLD, es menos probable que pueda tolerar una corrección completa de inmediato. Este es un proceso de mejoras incrementales. Es muy posible que el levantamiento inicial deba aumentarse a medida que el sistema musculoesquelético del paciente se ajuste. A menudo se recomienda que la primera acumulación se aproxime al 50 por ciento del total. Después de un período de rodaje adecuado, un mes, por ejemplo, se puede agregar otro 25 por ciento. Si se justifica, más se puede proporcionar más adelante.

Una vez que determine cuánto levantamiento puede tolerar el paciente, debe decidir cuál es la mejor manera de aplicarlo. Existen ventajas y desventajas al usar elevadores internos o externos.

Realces internos

Poner un simple levantamiento del talón dentro del zapato o en una ortesis tiene la ventaja de ser transferible a muchos pares de zapatos. También es estéticamente más agradable ya que el ascensor permanece oculto a la vista. Sin embargo, hay un límite en cuanto a qué tan alto puede ser el levantamiento antes de afectar el ajuste del zapato. Los zapatos de vestir generalmente solo acomodarán pequeños levantamientos (1/8-¼ pulg.) Antes de que el talón comience a salir del pistón. Las zapatillas de deporte y las botas de trabajo pueden permitir elevaciones más altas, quizás hasta ½ pulg., Antes de que surjan problemas de deslizamiento del talón. Si el espacio lo permite, es útil extender el elevador más allá de la almohadilla del talón para evitar espacios debajo del arco y apoyar el pie más completamente.

Realces externos

Si se requiere un levantamiento de más de ½ pulg., Considere agregar a la suela del zapato. Aunque algunos pacientes pueden preocuparse por los cosméticos, asegura un mejor ajuste y función en general. Con el desarrollo de espumas sintéticas y crepes, los elevadores no tienen que ser tan pesados como las acumulaciones de corcho y cuero del pasado. Las acumulaciones externas no son transferibles, y eventualmente se desgastarán, por lo que el paciente debe estar atento para repararlas. En los casos que requieren pequeños cambios, los zapatos de plataforma o los tacones altos de ciertas mujeres se pueden ajustar más abajo en el lado opuesto y, por lo tanto, corregir el desequilibrio.

El compromiso es siempre un atributo digno y una combinación de elevadores internos y externos a menudo funciona bien cuando se necesita más de ½ pulgada. De esta manera, el ajuste del zapato no se ve muy afectado, pero los cambios en el aspecto general se minimizan. Un análisis de seguimiento de la marcha debería revelar una marcha más simétrica, una distribución más uniforme de la presión en ambos pies y, con suerte, una eventual disminución de los síntomas dolorosos.

Las ortesis del pie pueden corregir la pronación unilateral, incluir elevaciones del talón y reequilibrar la función del pie al incorporar cuñas y recortes. La fisioterapia también puede desempeñar un papel en abordar la discrepancia muscular y articular y recuperar la igualdad funcional.

Conclusión

Al evaluar los LLD es importante recordar que son el resultado de más de un factor contribuyente. Independientemente del origen, la presencia de incluso una pequeña diferencia puede ser suficiente para desarrollar patología, especialmente en corredores y atletas. Evaluar los LLD y observar la asimetría en la marcha es un aspecto importante del examen biomecánico general de cada paciente. Una vez identificado, es posible utilizar una variedad de enfoques conservadores que incluyen levantamientos internos, elevaciones de zapatos, aparatos ortopédicos y ejercicios de fisioterapia para abordar la función anormal y devolver al paciente a una actividad sin dolor. Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed, es presidente y copropietario de Hersco Ortho Labs, Nueva York, Nueva York. Se le puede contactar por correo electrónico a seamus@hersco.com o visitando www.hersco.com.