Notas

Por Séamus Kennedy, BEng (Mech)
The O&P EDGE

MANEJO DEL PIE DIABÉTICO

Desde mediados de la década de 1990, el Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético (IWGDF) ha publicado pautas basadas en evidencia sobre la prevención y el tratamiento de la enfermedad del pie diabético. Sus informes, siete en total, incluyen pautas actualizadas basadas en investigaciones actuales de estudios y metanálisis. Emplean metodologías bien establecidas para realizar revisiones sistemáticas de la literatura más reciente y, a partir de ellas, desarrollan recomendaciones para descargar y prevenir las úlceras y amputaciones del pie diabético.

Sus recomendaciones para curar una úlcera neuropática plantar del antepié o del mediopié en una persona con diabetes se pueden resumir en varias opciones de tratamiento (Tabla 1). La primera opción de tratamiento es un dispositivo de descarga a la altura de la rodilla no removible. Esto debería incorporar una interfaz adecuada para el pie y el dispositivo para aliviar y redistribuir la presión. Si existen contraindicaciones tales como infección, isquemia o intolerancia del paciente a dispositivos no removibles, entonces los dispositivos de descarga removibles a la altura de la rodilla y los tobillos removibles deben considerarse como el tratamiento de descarga de segunda y tercera elección, respectivamente. El calzado que calce adecuadamente combinado con espuma de fieltro es la cuarta opción, pero solo debe considerarse cuando ninguna de las opciones anteriores es posible. Si estos enfoques de descarga conservadores y no quirúrgicos fallan, solo entonces se deben considerar las intervenciones quirúrgicas para curar la cabeza del metatarsiano y las úlceras digitales. Existen otras pautas específicas para los casos de infección o isquemia.

Los pacientes con úlceras plantares del talón también deben considerar el uso de dispositivos de descarga hasta la rodilla u otras intervenciones para reducir la presión plantar sobre el talón. Por último, para curar las úlceras no plantares del pie, se recomienda el uso de dispositivos a la altura del tobillo, modificaciones de calzado, espaciadores de dedos u ortesis.

BIOMECÁNICA DE LA AVERÍA

Aunque la diabetes es una enfermedad metabólica, el desarrollo de una úlcera plantar del pie puede considerarse de naturaleza biomecánica. En la marcha normal, el talón toca el suelo primero y, a medida que avanza, el cuerpo pasa por encima del pie plantígrado. La pierna y el pie de apoyo aceptan la carga completa del peso corporal mientras la extremidad contralateral realiza el swing. Uno de los requisitos para una deambulación suave y asintomática es el movimiento articular fluido y libre, especialmente en el tobillo y la primera articulación metatarsofalángica (MPJ).

Uno de los efectos secundarios de la diabetes y los niveles de azúcar en sangre no controlados es el proceso de glicosilación, un entrecruzamiento irreversible de colágeno y queratina. Esto provoca un engrosamiento de la piel, los tendones, los ligamentos y las cápsulas articulares. Conduce a una reducción en la flexibilidad y el movimiento de las articulaciones, lo que se denomina movilidad articular limitada (LJM), dejando el tejido comprometido. Si, como resultado de la glicosilación, no se dispone de la dorsiflexión necesaria del tobillo, habrá una mayor presión continua en el antepié a través de las fases de apoyo medio y propulsión. Asimismo, cualquier restricción de movimiento en el primer MPJ altera la marcha y eleva la presión debajo del hallux. Estas presiones aumentadas debido a la LJM, junto con la neuropatía periférica, están estrechamente relacionadas con una mayor incidencia de ulceración del antepié.

Con el tiempo, las personas con diabetes también pueden experimentar cierto nivel de atrofia muscular que deforma los dedos de los pies y los pies y estimula la migración anterior de las almohadillas de grasa plantares. Estos cambios musculoesqueléticos dan como resultado prominencias óseas en la parte media del pie, cabezas metatarsianas caídas y dedos en martillo, que se convierten en puntos focales de presión y cizallamiento, lo que lleva a callos en la piel. Como se ha establecido que la presencia de un callo plantar es altamente predictiva de ulceración, inspeccionar y prevenir los callos es una forma conocida de evitar la ulceración.

DISPOSITIVOS RECOMENDADOS

Cualquier AFO o intervención mecánica que limite el movimiento del tobillo, manteniendo el pie a 90 grados con respecto a la pierna, ayudará a reducir la carga en el mediopié y el antepié más adelante en el ciclo de la marcha. La longitud de la zancada acortada y la cadencia disminuida ayudan a reducir la intensidad del ciclismo repetitivo. Como ayuda para la deambulación, muchos dispositivos de tobillo rígido se fabrican con mecedoras o suelas de movimiento controlado del tobillo (CAM) para suavizar el paso. Una precaución con cualquiera de estas ortesis es que pueden perder efectividad si el edema cede.

REPARTO DE CONTACTO TOTAL (TCC)

El dispositivo no removible de referencia y la primera recomendación del IWGDF es un TCC a la altura de la rodilla. El TCC asegura el contacto sobre una gran superficie, lo que disminuye la presión máxima en cualquier lugar. Otros beneficios incluyen bloquear el movimiento del tobillo, eliminar el cizallamiento, reducir el edema y proteger el pie de traumatismos. Los TCC también ralentizan la marcha y reducen la longitud de la zancada, lo que alienta al paciente a dar menos pasos durante la fase de curación. La clara ventaja del cumplimiento forzado también contribuye al éxito del dispositivo.

Aunque se ha demostrado que cura las úlceras del pie, los TCC siguen estando infrautilizados. No son la primera opción para muchos médicos o pacientes porque requieren la experiencia de un médico para su aplicación, y retiradas y reaplicaciones frecuentes, que son costosas en tiempo y materiales. Para que sea eficaz, la herida debe desbridarse y vestirse adecuadamente cada vez que se aplica un yeso nuevo. Inicialmente, se atiende al paciente en unos tres días para controlar el edema y el ajuste del yeso. Después de eso, se programan cada una o dos semanas con la posibilidad de que la curación se produzca en tan solo cuatro a cinco semanas. Los TCC han documentado tasas de curación del 90 por ciento a las 12 semanas.

Las contraindicaciones para el TCC incluyen arteriopatía periférica, infecciones activas, edema fluctuante de la pierna o antecedentes de incumplimiento del protocolo de cita. Los TCC pueden no ser la mejor opción para los pacientes con marcha inestable.

REPARTO INSTANTÁNEO DE CONTACTO TOTAL (ITCC)

Los estudios de la marcha han demostrado que con los pacientes que cumplen, los andadores con yeso removible (RCW) pueden ser tan efectivos como los TCC para reducir la presión del antepié. Los RCW ofrecen un fácil acceso a la herida para una evaluación frecuente o la aplicación de apósitos avanzados si es necesario. Además, el uso de dispositivos listos para usar es relativamente económico y muchos vienen con plantillas de panal segmentadas modificables que se ajustan muy rápida y fácilmente.

Una versión de un iTCC es un RCW a la altura de la rodilla que se asegura aplicando bridas de plástico o envolviéndolo con una capa de fibra de vidrio, lo que garantiza el uso continuo del dispositivo. El iTCC es una forma de obtener los beneficios de curación de heridas del TCC sin las dificultades de múltiples aplicaciones. Un iTCC requiere menos capacitación para su administración, es más fácil de quitar y puede ser más rentable que un TCC; sin embargo, a diferencia de un RCW, cualquier desviación del protocolo de tratamiento es obvia. En los casos en que exista una deformidad más grave, un andador neuropático como un andador ortopédico de sujeción Charcot (CROW) se puede dispensar y asegurar de la misma manera.

AFO Y DISPOSITIVOS DE DESCARGA A LA ALTURA DEL TOBILLO

Hay muchos diseños AFO y opciones de calzado híbrido que mejoran la cicatrización de heridas en el antepié y el mediopié. Como se mencionó anteriormente, los RCW con tobillo fijo y suela rocker son populares y relativamente económicos. Pueden ser bastante efectivos, con un estudio que informó que las úlceras cicatrizan en siete a ocho semanas. También son beneficiosas las ortesis que soportan el tendón rotuliano (PTB), los CROW o los AFO tipo suspensión que transfieren las fuerzas de reacción del suelo lejos del pie plantar. Un híbrido personalizado de restricción ortopédica de contacto total (TORCH) es una combinación de AFO rígido y de alto acabado envuelto dentro de un zapato moldeado a medida. Como calzado, puede tener una mayor probabilidad de ser usado con regularidad.

Aunque los AFO tradicionales y los guanteletes de tobillo de plástico con cuero también pueden ayudar a la curación (restringen el movimiento del tobillo), no son tan efectivos para descargar el pie plantar. También está bien documentado que cuando los pacientes pueden quitarse los dispositivos, las tasas de curación de las úlceras disminuyen significativamente.

ZAPATOS QUIRÚRGICOS

Hay una variedad de medias zapatillas posoperatorias y sandalias curativas que pueden acomodar vendajes y usarse en el proceso de curación. Los medios zapatos descargan completamente una parte del pie. Aunque los zapatos quirúrgicos son económicos y fáciles de administrar, los estudios muestran consistentemente que no son tan efectivos como los andadores con yeso rígido que restringen el movimiento del tobillo.

ADEREZO DE ESPUMA DE FIELTRO

Los podólogos a veces usan espuma de fieltro de varias capas para aliviar las úlceras plantares. El fieltro se aplica directamente sobre la piel con una gran apertura para la herida. Los pacientes pueden usar un zapato postoperatorio de suela rígida y cambiar el apósito semanalmente. La principal preocupación con los recortes, ya sea en fieltro o en plantillas, es el desarrollo de un “efecto de borde”. Se debe tener cuidado para asegurarse de que el borde del pozo o la depresión no provoquen una presión alta localizada y una mayor rotura de la piel.

PLANTILLAS Y ZAPATOS

Más adelante en el ciclo de curación, una vez que la úlcera se ha controlado y cerrado, se utilizan con frecuencia zapatos y ortesis no personalizados y personalizados para prevenir la recurrencia. Para ser claros, el IWGDF recomienda específicamente no usar calzado terapéutico.

PREVENCIÓN

El IWGDF produce una guía de prevención separada ( https://iwgdfguidelines.org/prevention-guideline) de alcance similar al de la Federación Internacional de Diabetes. Primero, para una persona con bajo riesgo de ulceración del pie, recomiendan un examen anual para detectar signos de pérdida de la sensibilidad protectora y enfermedad de las arterias periféricas. Los pacientes con un nivel de riesgo moderado establecido deben ser examinados con mayor frecuencia. Se debe instar a todos los pacientes con diabetes que tienen incluso un riesgo moderado de ulceración a que no caminen descalzos, en calcetines sin zapatos o en pantuflas de suela delgada, incluso en interiores. Se ha demostrado que la educación formal del paciente marca la diferencia, por lo que todos los pacientes deben recibir instrucciones sobre cómo inspeccionar y cuidar sus pies, incluido el lavado diario, la hidratación de la piel y el cuidado de las uñas. En casos más graves, se puede pedir a los pacientes que se autocontrolen diariamente la temperatura de la piel del pie para identificar los primeros signos de inflamación del pie. (Para obtener una descripción general más completa, consulte “

El calzado terapéutico y las plantillas son una parte importante de las pautas de prevención para ayudar a evitar recurrencias demasiado comunes. Los moldes de pie acomodativos de contacto total con bolsillos o depresiones ayudan a distribuir el peso de manera uniforme en todo el pie. Estos se pueden incorporar en zapatos de profundidad extra que tienen características especiales como refuerzos de suela o suelas de balancín para reducir las presiones máximas en la fase de propulsión de la marcha. También se utilizan espumas especializadas con memoria de baja fricción como Plastazote y P-Cell, y ShearBan para reducir la fricción en la piel. Los ejercicios relacionados con el pie y la movilidad que aumentan el rango de movimiento del pie y el tobillo también pueden ayudar a reducir las presiones plantares máximas. En última instancia, el objetivo es mantener activo al paciente, pero hacerlo de forma segura y controlada.

CONCLUSIÓN

Las heridas abiertas crónicas del pie en personas con diabetes deben tratarse con seriedad debido al alto costo para el paciente y la comunidad, especialmente si se produce una infección. Para evitar la posibilidad de una amputación, la descarga es posiblemente la más importante de las múltiples intervenciones para curar una úlcera neuropática del pie plantar en una persona con diabetes. Los pacientes con frecuencia se resisten a usar yesos rígidos y AFO, pero su eficacia está claramente demostrada y es importante no comprometer la elección del dispositivo al aceptar las demandas del estilo de vida del paciente. Una vez curados, los pacientes deben ser educados y trasladados a un programa de atención de rutina, ortesis de protección y calzado para evitar un ciclo pernicioso de re-ulceración.

Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed, es presidente y copropietario de Hersco Ortho Labs, Nueva York. Puede ser contactado por correo electrónico a seamus@hersco.com o visitando www.hersco.com.