Notas
Por John T. Brinkmann, MA, CPO / L, FAAOP (D) The O&P EDGE
Los clínicos e investigadores con un fuerte deseo de saber la verdad a menudo tienen opiniones firmes, aunque algunas áreas de la práctica de O&P están respaldadas por una base igualmente sólida de evidencia de investigación. Las diferentes conclusiones a las que se llega en contextos clínicos y de investigación pueden provocar una especie de colisión cuando los médicos deben tomar decisiones sobre casos específicos, pero no están seguros de cómo integrar pruebas conflictivas. La importancia de la evaluación de resultados y la documentación se ha enfatizado durante décadas, pero solo en los últimos años se ha generalizado. La evaluación crítica del impacto de la atención que brindamos mediante la evaluación sistemática de los datos que estamos recopilando requerirá un nivel de compromiso aún mayor. ¿Estamos preparados para los desafíos que vienen con pruebas contradictorias sobre la eficacia de nuestro tratamiento?
En septiembre, la organización canadiense que otorga credenciales a los clínicos de O&P, Orthotics Prosthetics Canada (OPC), publicó una declaración en la que expresaba su preocupación por la provisión de AFO por parte de proveedores no capacitados. 1 El documento enumera inquietudes con respecto a ángulos incorrectos, presión inadecuada que causa la ruptura de la piel y daño a otras articulaciones, y brinda información sobre el entrenamiento que reciben los profesionales de ortótica acreditados. OPC también publicó una “Hoja de datos de ortesis de tobillo a medida”, que describe estas inquietudes con mayor detalle. 2Al afirmar que la provisión de AFO por parte de personas no calificadas constituye una negligencia, el Presidente de OPC Dan Mead, CPO (c), señala que “incluso las profesiones con credenciales legítimas se están alejando de su conocimiento y capacitación y brindan AFO de venta libre , cuando eso puede ser una solución de tratamiento inadecuada “. Muchos profesionales en los Estados Unidos comparten estas preocupaciones y ampliarían esta crítica a otras áreas de la práctica de O&P. Cinco días antes del lanzamiento de la declaración de la OPC, un artículo de Tyson et. Alabama. publicado en Rehabilitación Clínicallegó a una conclusión diferente sobre el manejo ortopédico de las extremidades inferiores. El artículo informó sobre un ensayo controlado aleatorio, llamado AFOOT, que fue diseñado para determinar si las recomendaciones de las Pautas clínicas nacionales para el accidente cerebrovascular del Reino Unido con respecto a la provisión de AFO personalizados estaban justificadas. 3Los autores del estudio concluyeron que “no se encontraron diferencias entre las ortesis de pie y tobillo a medida, excepto que los participantes en el grupo fuera de la plataforma tenían menos miedo a caerse en el seguimiento a corto plazo”. En otras palabras, no se encontró que los AFO personalizados fueran más beneficiosos, y según una medida (miedo a caerse), los AFO disponibles en el mercado (OTS) podrían considerarse superiores a las ortesis personalizadas. Estas dos publicaciones son un ejemplo de una tensión común entre la atención clínica y la investigación dentro de O&P. Los clínicos e investigadores a menudo llegan a conclusiones diferentes en la búsqueda de la verdad clínica y tienden a valorar más el tipo de evidencia más común en sus disciplinas. Este artículo utilizará el estudio de investigación AFOOT como una oportunidad para discutir algunas de estas tensiones en la búsqueda de la verdad clínica.
Descripción del estudio
En la introducción a su artículo, los autores distinguen su estudio de la mayoría de los otros estudios de AFO, que “han usado un diseño de sujetos pareados (una comparación aleatoria con y sin la ortesis de tobillo y pie) y solo observaron los efectos inmediatos del tobillo. ortesis de pie “. 4 Los autores hacen referencia a las “Guías clínicas nacionales para el accidente cerebrovascular” de 2016, que afirman: “Las personas con accidente cerebrovascular que tienen una estabilidad comprometida del tobillo / pie y / o una capacidad reducida para dorsiflexionar el pie (“ caída del pie “) que impide una marcha segura y eficiente deben se le ofrecerá una ortesis de tobillo y pie para mejorar la marcha y el equilibrio. La ortesis debe evaluarse y ajustarse individualmente antes del uso a largo plazo “. 5Dado el mayor gasto, tiempo y recursos involucrados en el suministro de AFO personalizados, el objetivo de los autores de AFOOT fue “establecer si las diferencias en su aceptabilidad, seguridad y eficacia justificarían la guía actual”. 4Su estudio incluyó dos grupos diferentes de sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares en una comparación aleatoria entre los AFO personalizados (“a medida”) y OTS. Los sujetos se incluyeron si presentaban movilidad limitada, tenían dorsiflexión alterada, no tenían contracturas de tobillo evaluadas y podían caminar al menos cinco metros sin ayuda. Las personas que habían descontinuado el uso de un AFO podían participar, pero las que actualmente usaban uno no podían participar. Los sujetos fueron remitidos a un proveedor local de servicios de ortesis, y los sujetos seleccionados para una AFO personalizada recibieron un diseño que el ortopédico creía que “cumpliría mejor con las necesidades del paciente de acuerdo con su práctica clínica habitual”. 4 Las personas asignadas al grupo de la OET recibieron un AFO “ligero y flexible de la hoja posterior”. 4Se realizó una evaluación inicial y cada paciente se evaluó nuevamente después de seis y 12 semanas. Los resultados medidos incluyeron la satisfacción del paciente, el autoinforme de eventos adversos, la movilidad funcional, el miedo a caerse, la velocidad de la marcha y la longitud de los pasos. Un total de 139 sujetos comenzaron el estudio, 126 completaron la evaluación de seis semanas y 123 completaron la evaluación de 12 semanas.
Un porcentaje más alto de pacientes que usaban la ortesis OTS estaban satisfechos o muy satisfechos con las evaluaciones de seis y 12 semanas. Los resultados secundarios relacionados con la comodidad, el frotamiento, la colocación y el despegue, la colocación del AFO en los zapatos y la apariencia favorecieron al OTS AFO. “El grupo de ortesis de tobillo y pie disponible en el mercado informó con más frecuencia un efecto beneficioso en la postura y la alineación del pie …”. 4 Sobre la base de todas las medidas clínicas, los participantes en ambos grupos mejoraron desde el inicio hasta el seguimiento a corto y largo plazo.
Sin embargo, “no hubo diferencias sustanciales entre los grupos asignados en la movilidad funcional, la velocidad de la marcha, la longitud del paso o la eficacia a largo plazo de las caídas … 4 Esto llevó a los autores a concluir:” … no encontramos ningún beneficio de un tobillo a medida. ortesis de pie sobre ortesis de tobillo a pie fuera de la estantería en términos de satisfacción del paciente, eventos adversos o efectos clínicos … “y” hay una ventaja obvia de costo para una ortesis de venta sin evidencia que respalde la opción más cara . “ 4 Los autores recomiendan que” a los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares con movilidad limitada (más debilidad del dorsiflexor y una posición de grado plantar) se les ofrezca una ortesis ligera y flexible para el tobillo-pie “y que se proporcione una ortesis personalizada si la OTS no tiene éxito.4
Críticas publicadas del estudio
La Rehabilitación Clínica ha publicado dos cartas al editor que plantean preguntas sobre el artículo, así como las respuestas de la autora principal, Sarah Tyson, FCSP, MSc, PhD. 5 Stephen Kirker, MB, BCh, BAO, MD (Dublín), FRCP, FRCPI, fisiatra, expresó su preocupación de que el estudio pasara por alto los beneficios de la fase de postura de las AFO, y que “los criterios de exclusión en este estudio excluyeran a los pacientes que podrían beneficiarse de un AFO moldeado, que no tiene espasticidad y rango de movimiento normal “. 5Comparó el uso de un AFO personalizado en casos leves con el uso de un antibiótico costoso en los casos que solo requieren uno menos costoso. En ambos casos, la suavidad de los síntomas hace que el tratamiento más costoso sea inadecuado. Cuestionó si el resorte de lámina de plástico OTS AFO era la mejor opción incluso para casos relativamente no involucrados, señalando los beneficios de los AFO de fibra de carbono con mayor control, más retorno de energía y menor volumen y peso. También abordó la importancia de considerar los efectos de la fase de postura de una órtesis, en lugar de solo el control de la fase de oscilación, que describe (tal vez sobreestimándolo) como “coincidencia”. 5Tyson respondió que “el ortopedista de tratamiento tenía la última palabra en la AFO suministrada. Si consideraban que la AFO a la que el paciente era aleatorizado iba a hacer daño al paciente, éticamente no podían suministrarlo y podían elegir otro”. 5 Sobre la base de la información incluida en el artículo original, los ortopedistas proporcionaron AFO personalizados a seis sujetos que fueron asignados originalmente al grupo OTS. Se proporcionaron OTS AFO a 16 sujetos que se asignaron originalmente al grupo personalizado, aunque “cinco se ajustaron por error y no se dieron explicaciones para los seis restantes”. 4 Tyson tambiénafirma: “Nuestros criterios fueron lo más amplios posible: residentes de la comunidad, sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares adultos, con movilidad limitada informada por ellos mismos, dorsiflexión alterada y sin contracturas fijas de tobillo. No teníamos criterios con respecto a la espasticidad y los pacientes no tenían que tener una gama completa de movimiento (simplemente no hay contracturas fijas que impidan que el paciente use un AFO de cualquier descripción) “. 5
Joshua Young, un ortopista con experiencia en investigación, objetó que “los AFO utilizados no se describen con suficiente detalle para aplicar los resultados clínicamente …” 5 Después de enumerar las características del diseño de AFO como el tipo y grosor de plástico, el diseño del tobillo y las correas Y, en cuanto al acolchado, Young afirma que “el proceso de captura de forma, rectificación y fabricación de modelos positivos no se describe, a pesar de que tendrá implicaciones para el ajuste y la comodidad del dispositivo”. 5En respuesta, Tyson recordó: “Se utilizaron varios diseños, aunque me sorprendió un poco la uniformidad de las elecciones tomadas. Intentamos registrar los detalles de los AFO suministrados, pero el rendimiento fue deficiente. Los AFO para los cuales recibimos detalles todos estaban hechos de polipropileno grueso; ninguno estaba acolchado; la mitad contenía los maléolos y la mitad no; la mayoría tenía una única placa rígida de la suela; todos tenían una correa en la pantorrilla pero no el tobillo; solo uno estaba abisagrado; refuerzos de tobillo “. 5Desafortunadamente, la omisión de información crucial sobre el diseño del dispositivo es común en la investigación de O&P; los estudios de descuento debido a esta omisión reducen significativamente el conjunto de investigaciones clínicamente útiles y es probable que excluyan las investigaciones que demuestren los beneficios del manejo ortótico. Aparece en el estudio AFOOT que los ortopistas participantes fueron responsables de esta falta de información. Además, la calidad de la atención de O&P depende en gran medida de la habilidad de los profesionales individuales en la captura, modificación y fabricación de formas. Esta habilidad es difícil de medir, y hay poco acuerdo sobre qué determina el ajuste y la función óptimos. Quizás se deba en parte a estas razones que esta información importante generalmente no se considera en los estudios de investigación.
Perspectivas
Los clínicos e investigadores a menudo tienen perspectivas muy diferentes sobre las preguntas clínicas y pueden llegar a conclusiones contradictorias sobre lo que representa la verdad sobre la atención clínica. Es difícil hacer un buen trabajo en cualquiera de las dos disciplinas, y combinarlas presenta un desafío aún más arduo. Pude comunicarme directamente con Tyson por correo electrónico y mediante una llamada de Skype, y planteé mis propias preguntas sobre el estudio. En la discusión quedó claro que Tyson es un investigador experimentado cuya intención era ayudar a los médicos a tomar una decisión clínica con la que nos enfrentamos con frecuencia. Ofrezco estas perspectivas para su consideración. Primero, como médico, generalmente tengo más confianza en la experiencia clínica y en los resultados de los procesos de consenso que en cualquier estudio individual. El Servicio Nacional de Salud ‘6Los clínicos deben considerar las complejidades de cada caso y seleccionar los diseños que su experiencia les indique que son apropiados. En segundo lugar, los resultados del estudio AFOOT pueden no ser suficientes para anular recomendaciones anteriores, pero ciertamente deben considerarse en procesos de consenso futuros. Tercero, los clínicos deben ver la participación en la investigación como parte de su responsabilidad profesional. Una búsqueda significativa de la verdad sobre la gestión de O&P requiere la participación activa de los clínicos en el diseño e implementación del estudio. Los investigadores deben poder contar con nuestras aportaciones. Cuarto, un poco de humildad va muy lejos. La investigación clínica y la atención clínica se realizan en el mundo real, sin un entorno o estructura perfecta para ninguno de los dos. Los profesionales responsables deben reconocer las limitaciones de sus respectivas disciplinas, Estar dispuesto a examinar críticamente su propio trabajo y dar la bienvenida a la colaboración. Finalmente, la mayoría de nuestras opiniones deben ser más relajadas. Vale la pena recordar la observación de Niccolo Machiavelli de que “los hombres son más propensos a equivocarse en sus generalizaciones que en sus observaciones particulares”.
Conclusión
En su libro El Profeta de 1923 , Kahlil Gibran escribió: “No diga: ‘Encontré la verdad’, sino ‘Encontré una verdad’”. Este consejo parece particularmente relevante para la investigación y la práctica clínica de O&P, dado el alto el grado de diversidad en los enfoques clínicos, las variaciones en los diseños de dispositivos y la limitada base de pruebas. Tanto como nosotros y nuestros pacientes quisiéramos respuestas y soluciones absolutas, rara vez están disponibles en el complejo mundo de la atención clínica. Cuando hayamos encontrado prácticas clínicas que producen resultados positivos, sería mejor entender nuestras conclusiones como una verdad en lugar de la verdad. Cuando se enfrentan a pruebas de investigación que chocan con esa experiencia clínica.
John T. Brinkmann, MA, CPO / L, FAAOP (D), es profesor asistente en el Centro de Prótesis / Ortesis de la Northwestern University. Tiene más de 20 años de experiencia en el tratamiento de una amplia variedad de pacientes.