Notas

Síndrome de Morton

Dudley Joy Morton, MD, fue un prolífico médico de principios del siglo XX que desarrolló los conceptos detrás del síndrome de Morton. Esto se caracteriza por un primer hueso metatarsiano congénitamente corto, hipermovilidad del primer rayo y callosidad debajo de la planta del pie, específicamente en la segunda y tercera cabeza del metatarso. El primer metatarso más corto y su falta de rigidez a la dorsiflexión hacen que la segunda cabeza del metatarso soporte un peso excesivo que da como resultado la formación de callos. El dolor y la sensibilidad se sienten generalmente en la base de los primeros dos huesos metatarsianos y en la cabeza del segundo. Este primer metatarso corto, relativo a los metatarsianos inferiores, es el atributo más fácilmente reconocible y a menudo da como resultado que el segundo dedo parezca más largo que el hallux. La aparición de un segundo dedo del pie más largo era un lugar común en la escultura griega clásica, por lo que a veces se denomina dedo del pie griego.

Por lo general, los pacientes buscarán tratamiento cuando haya dolor persistente o molestias en la base de los dos primeros huesos metatarsianos, o en las cabezas de los segundos y terceros. El tratamiento conservador del síndrome de Morton consiste en agregar una plataforma flexible o cuña debajo del primer metatarsiano y el dedo gordo del pie para aumentar la fuerza de reacción del suelo (GRF) allí. Al “elevar el piso” al primer metatarso, este asume un peso extra, aliviando así parte de la carga en el segundo. Esta adición de material extra a la porción medial-distal de una ortesis del pie se denomina soporte flexible de Morton (Figura 1a). Puede estar hecho de corcho, EVA u otros materiales adecuados, y es por lo general 1 / 8-3 / 16 pulgadas de espesor.

Hallux con limitación funcional

Otras condiciones requieren la disminución de la carga en la primera articulación metatarsofalángica (primer MTT) para aumentar el rango de movimiento de la articulación (ROM). El hallux con limitación funcional se surge cuando hay un bloqueo de movimiento y el dedo gordo no puede dorsiflexionar en el primer MTT. Esto puede causar dolor y deterioro de las articulaciones, e interfiere con la fase anterior a la oscilación de la marcha. Con frecuencia, los pacientes cambian de peso al borde externo del pie para evitar movimientos dolorosos en el dedo gordo del pie.

Mientras el paciente está sentado y sin peso, verifique la primera ROM MPJ en el plano sagital flexionando y extendiendo el hallux. Sin carga, debe haber 65 grados de dorsiflexión disponibles. Luego cargue la primera cabeza del metatarso con el pulgar, repita la prueba y observe cualquier restricción. No es inusual ver una disminución significativa en la dorsiflexión. Esto simula suavemente el GRF que actúa sobre el pie medial durante la posición media y la posición terminal.

Una reducción en el movimiento indica una restricción del primer MTT en un momento crítico en la marcha y algún nivel de hallux con limitación funcional. Esto podría obstruir el mecanismo del Molinete o conducir a una marcha impedida. A menudo habrá un callo pellizco en el hallux medial y eventualmente artritis de la articulación

La ejecución de la maniobra de Hubscher con carga prueba la ROM funcional del primer MTT. Con el paciente de pie en posición de reposo en la posición del calcáneo, dorsiflexione el hallux y note el movimiento en la articulación. Menos de 12 grados de dorsiflexión indican un hallux con limitación funcional y una restricción del Molinete. El mecanismo de Molinete es esencial para tensar la fascia plantar y estabilizar la articulación mediotarsiana durante la fase de propulsión de la marcha.

Un enfoque efectivo para el hallux con limitación funcional en su etapa inicial es proporcionar una extensión inversa de Morton en una ortesis de soporte. El objetivo es aumentar ROM en el primer MTT. En general, un buen soporte del arco longitudinal medial ayuda a orientar el primer hueso metatarsiano, alineando el primer MTT para una función óptima. Un Morton inverso puede tomar dos formas. Un canal o canal distal a la cabeza del primer metatarsiano le permite flexión plantar (Figura 1b). Alternativamente, se puede usar una plataforma de material flexible de 1/8 de pulgada, aunque un poco más voluminosa, para elevar los metatarsos del segundo al quinto, transfiriendo la carga lateralmente (Figura 1c). En cualquier caso, el objetivo es cambiar GRF localmente y permitir que el primer rayo se flexione plantar, lo que reduce las fuerzas de compresión en la articulación. La prescripción también puede incluir una almohadilla metatarsiana baja y ancha. Otras afecciones, como la fascitis plantar, el dedo del pie y la sesamoiditis, también pueden beneficiarse de este estilo de modificación.

Hallux Rígido

El hallux rígido se caracteriza por dolor y rigidez en el primer MTT tanto cuando el paciente soporta peso como no lo soporta. Hay varias técnicas disponibles para limitar ROM en el antepié. Una plantilla rígida de Morton es un diseño de ortesis de pie donde el material rígido se extiende distalmente debajo del primer MTT hasta la punta del hallux. Por lo general, está hecho de materiales rígidos de termoplástico o grafito de carbono (Figura 1d). Este dispositivo puede impedir la marcha, y si la extensión no es completamente rígida, puede incluso empeorar la situación. Si el objetivo es eliminar la ROM, entonces puede ser preferible agregar un único refuerzo al zapato o colocar una placa de pie de carbono de longitud completa debajo de la plantilla del zapato. Las placas de pie de longitud completa tienen la ventaja adicional de ser transferibles entre los zapatos. Además, poner una suela basculante o una barra basculante en el zapato ayudará a reducir la flexión metatarsal.

NEUROMA DE MORTON

En el siglo XIX, varios cirujanos prominentes estudiaron la neuralgia del antepié, y Thomas G. Morton legó su nombre a la neuropatía por atrapamiento de los nervios interdigitales. El neuroma de Morton es una condición dolorosa que ocurre con mayor frecuencia en el extremo distal del tercer espacio intermetatarsiano (entre el tercer y cuarto metatarsianos), pero también se puede encontrar en otros espacios intermedios. El nervio atrapado y dañado causa un ardor agudo y dolor en la parte delantera del pie. Los pacientes a menudo describen la sensación de una piedra pequeña dentro del zapato. El dolor es plantar en la cabeza del metatarso y puede irradiar distalmente a los lados de los dedos afectados.

A mediados del siglo XX, se confirmó que el dolor neuronal de Morton era el resultado de una hinchazón o un engrosamiento, un tumor benigno del nervio interdigital en la unión donde se ramifica a los dedos individuales. Existen varias teorías sobre la causa, incluido el trauma repetitivo, la proximidad del ligamento intermetatarsiano y la ampliación del nervio en pacientes mayores; todo lo cual resulta en irritación del nervio. Se debe tener cuidado para hacer un diagnóstico adecuado, ya que otras afecciones, como la bursitis, la capsulitis y la metatarsalgia en general, pueden presentarse con síntomas similares.

El dolor neuronal de Morton es mucho más común en las mujeres que en los hombres, y se ve agravado por el uso de zapatos demasiado apretados o estrechos en la parte delantera del pie. Los pacientes pueden obtener alivio cuando caminan descalzos, y usar zapatos anchos, cómodos y de tacón bajo es a menudo un primer paso para resolver la queja.

El tratamiento más conservador consiste en aplicar una almohadilla metatarsal directamente en los zapatos que le quedan bien. Al apoyar el arco transversal y extender las cabezas de los metatarsianos, se reducirá la compresión sobre el nervio. Las ortesis para los pies con almohadillas metatarsales son beneficiosas porque se pueden mover entre los zapatos y ayudar al proporcionar estabilidad al pie, lo que reduce el movimiento excesivo. Cuando se proporciona una almohadilla metatarsiana o una plantilla ortopédica para el pie, es importante que el paciente use zapatos más anchos, especialmente en la caja de los dedos, de lo contrario, el dolor empeorará a medida que se agregue volumen a un ajuste ya ajustado. Alternativamente, proporcionar una caída o alivio debajo de la cabeza del metatarso puede ser suficiente para aliviar parte de la presión. Los tapones de neuroma en forma de torpedo también se usan a veces, pero su colocación debe ser muy precisa para obtener buenos resultados. Otros tratamientos médicos incluyen medicamentos e inyecciones locales. Si el tratamiento conservador falla, puede estar indicada la extirpación quirúrgica.

Por Séamus Kennedy,
BEng (Mech), CPed, extracción
THE O&P EDGE

Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed, es presidente y copropietario de Hersco Ortho Labs, Nueva York. Él puede ser contactado por correo electrónico a seamus@hersco.com o visitando www.hersco.com.