Notas

Sin embargo, después de un año y medio de entrenamiento intensivo de marcha terapéutica, ahora camina con un bastón, vive de forma independiente y va regularmente al gimnasio y sale con su familia.

“Estoy tan impresionado de lo lejos que ha llegado desde donde empezó”, dice Clemens. “Pudo volver a una vida plena”.

Todos los fisioterapeutas que se especializan en el entrenamiento de la marcha han visto historias de éxito como esta. Dicen que el entrenamiento tiene un impacto dramático en los pacientes con amputaciones de las extremidades inferiores, ayudándolos a ser más activos y tener mayor confianza y una mejor calidad de vida en general. Estos pacientes también tienen menos probabilidades de sufrir lesiones a largo plazo asociadas con una marcha deficiente, como lesiones en la rodilla o en la parte baja de la espalda.

Si bien aún queda más investigación por hacer, la investigación existente muestra que los pacientes que reciben un entrenamiento de la marcha de alta calidad se benefician de él.

“Lo que sí sabemos es que ayuda, pero no hay mucha investigación que nos diga exactamente qué deberíamos estar haciendo y cuánto”, dice Clemens. 

A menudo, dice, los fisioterapeutas que se especializan en el entrenamiento de la marcha aprenden de una combinación de la investigación disponible, hablando y aprendiendo unos de otros, y de su propia experiencia en el campo.

Clemens dice que los mejores resultados provienen del entrenamiento específico que mejora la simetría.

“Por lo tanto, cuanto mejor sea el entrenamiento de la marcha, mejor será la mecánica de la marcha”, dice.

DEFINICIÓN DEL ENTRENAMIENTO TERAPÉUTICO DE LA MARCHA

El entrenamiento terapéutico de la marcha está altamente individualizado para los pacientes y sus prótesis, objetivos personales, comorbilidades y niveles generales de fuerza y condición física. Con eso en mente, el entrenamiento de la marcha generalmente incluye lo siguiente:

Enseñar a los pacientes a usar sus prótesis de la mejor manera posible y con sus propias capacidades.

Ayudar a los pacientes a mejorar su biomecánica de la marcha

Mejorar la simetría de la marcha y la longitud de los pasos de los pacientes

Enseñar a los pacientes cómo negociar los obstáculos que encontrarán en su vida cotidiana.

Ayudar a los pacientes a ganar fuerza, aumentar su resistencia y aprender a confiar en su prótesis para que los apoye

Lo que no es el entrenamiento de la marcha es simplemente ayudar a los pacientes a levantarse y moverse con sus dispositivos.

“No toda la capacitación es igual y, de hecho, algunos tipos de terapia pueden ir en detrimento del paciente”, dice Phil Stevens, MEd, CPO, FAAOP, director de Asuntos Clínicos y Científicos, Hanger Clinic, con sede en Austin, Texas. “Existe una gran diferencia entre la deambulación supervisada y el entrenamiento terapéutico de la marcha. La deambulación supervisada puede ser una herramienta útil para desarrollar la resistencia al caminar, pero también puede generar algunos malos hábitos si se produce en lugar de un entrenamiento de la marcha terapéutico más intencional. No tiene mucho valor practicar malos hábitos para caminar. El desafío allí es que quizás tengas que desaprender algunas cosas antes de aprender correctamente”.

Stevens dice que los investigadores no se han puesto de acuerdo sobre un enfoque único para el entrenamiento terapéutico de la marcha, pero su equipo agregó las observaciones de varias revisiones sistemáticas para generar un conjunto de pautas de práctica clínica que posteriormente se presentaron en el Congreso Estadounidense de Medicina de Rehabilitación. Descubrieron que hay varios enfoques que los terapeutas pueden tomar cuando le enseñan a alguien a caminar con una prótesis. El nivel más bajo de capacitación es la deambulación supervisada, que puede tener lugar si el paciente es un caminante experimentado y está tratando de aumentar su distancia de caminata en un entorno seguro.

“Pero la deambulación supervisada en realidad no te enseña a caminar con una prótesis”, dice Stevens. “La literatura dice que hay una serie de modalidades terapéuticas de entrenamiento de la marcha que son más efectivas que la deambulación supervisada”.

Stevens dice que los mejores fisioterapeutas vincularán el entrenamiento de la marcha a las necesidades y prioridades de sus pacientes. Uno de sus casos favoritos de esto fue cuando tuvo una paciente quería sacar a pasear a su perro, pero le preocupaba que el tirón de la correa pudiera hacerla tropezar o caer. Su terapeuta le pidió que llevara una correa a un par de sesiones e hizo el papel de su perro, tirando de la correa a intervalos aleatorios mientras otro terapeuta la mantenía estabilizada con un cinturón de seguridad mientras aprendía a manejar los tirones.

“Funcionó”, dice Stevens. “Llegó el momento en que pudo pasear al perro todos los días”. 

Enseñar a los pacientes la forma de andar correcta lleva tiempo, dice David Lawrence, MSPT, ATC, fundador y director ejecutivo de Mission Gait Foundation, y propietario de The Gait Center, con sede en Richmond, Virginia.

Sus pacientes reciben capacitación personalizada mientras aprenden a caminar con sus prótesis. Una de las claves, dice, es que los pacientes aprendan a colocar sus extremidades protésicas de modo que su centro de gravedad no se incline hacia el lado sano.

“Nadie les enseña cómo colocar la pierna debajo de ellos”, dice Lawrence. “Nunca enseño marcha protésica”, dice. “Enseño la marcha humana con una interfaz protésica”.

Los expertos dicen que el objetivo es enseñar a los pacientes cómo caminar correctamente con sus prótesis desde el principio. Una vez que aprenden a caminar bien, pueden aumentar su conteo de pasos y su resistencia.

“Es necesario que las personas estén debidamente capacitadas para que no caminen de manera inapropiada y provoquen una cojera”, dice Mark Hopkins, PT, CPO, MBA, director ejecutivo de Dankmeyer, con sede en Linthicum, Maryland. 

“Algunas personas dicen que la práctica hace al maestro, pero con el entrenamiento de la marcha, la práctica perfecta hace al maestro”.

¿QUÉ ESTÁ EN RIESGO?

Sin el entrenamiento de marcha especializado, es probable que los pacientes caminen de una manera que puede causar lesiones con el tiempo y gastar energía excesiva, lo que puede llevar a un estilo de vida más sedentario y menos satisfactorio, dicen los expertos.

“Si bien siempre hay problemas individuales, como grupo, los amputados tienden a experimentar algunas cosas en común”, dice M. Jason Highsmith, PhD, PT, DPT, CP, FAAOP, director del programa nacional de Servicios Clínicos de Ortesis, Prótesis y Pedorsis para el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos. 

“Los pacientes comúnmente tendrán problemas con el equilibrio, tienden a caerse más y serán ineficientes con su bioenergía, por lo que caminar suele ser más fatigoso y agotador en comparación con los no amputados”.

Él dice que los pacientes que no se sienten cómodos caminando con sus prótesis son más propensos a pasar demasiado tiempo en su lado sano cuando caminan, a menudo cojeando. A medida que pasa el tiempo, la presión y la fuerza sobre la extremidad sana aumentan exponencialmente.

“Entonces, el paciente se vuelve más predispuesto a las condiciones degenerativas de las articulaciones, lo que causa asimetría en la columna, lo que hace que sea más probable que tenga problemas de espalda”, dice Highsmith.

Él dice que los terapeutas tienen que trabajar con los pacientes para lograr que su marcha sea lo más simétrica y normalizada posible. De lo contrario, los pacientes pueden crear hábitos que los perjudiquen.

“El desarrollo de malos hábitos es algo muy real”, dice. “Hay una serie de desviaciones de la marcha que en realidad son impulsadas por el paciente y tienen su origen en malos hábitos. 

Algunos pueden ser más remediables que otros. La mejor esperanza es no desarrollarlos en primer lugar y recibir terapia temprano”.

Lawrence dice que puede tener el mayor impacto cuando ve a los pacientes inmediatamente después de sus amputaciones.

“Mi paciente favorito es uno que vino directamente de la clínica de amputados y no tiene ningún mal hábito”, dice. “Aprenden la mecánica adecuada desde el primer día”.

Desafortunadamente, rara vez ocurre que los pacientes reciban la capacitación adecuada desde el principio, dice Cosi Belloso, MSPT, que se especializa en trabajar con pacientes con amputaciones y es el presentador del podcast con sede en Florida “Cosi Talks” que analiza los problemas que enfrentan. 

La mayoría de sus pacientes son aquellos que la han buscado después de años de no poder caminar tan bien como les gustaría. 

“Quieren bajarse del bastón o del andador o algo les duele o se rompe y vienen a buscarme”, dice ella. “Muchas veces, el dolor está relacionado con las desviaciones de la marcha. Con un tratamiento de fisioterapia podemos trabajar estas desviaciones de la marcha y mejorar mucho su movilidad y dolor. Hay casos en los que podría derivar a un paciente a un fisioterapeuta que se especialice en dolor de espalda para brindar un enfoque de tratamiento integral”.

Si todo va a la perfección, y rara vez sucede, los pacientes pueden tomar entre ocho y 48 sesiones, dependiendo de si tienen amputaciones transfemorales, transtibiales o bilaterales. La mayoría de las veces, el proceso toma más tiempo ya que los pacientes tendrán que regresar a sus protésicos para un cambio de encaje a medida que fluctúa el volumen de la extremidad residual o tal vez una alineación si Belloso nota que es necesario realizar ajustes.

¿QUÉ TAN DIFÍCIL ES ACCEDER AL ENTRENAMIENTO TERAPÉUTICO DE LA MARCHA?

Los expertos en el campo del entrenamiento de la marcha saben que ayuda; también saben que aquellos con la capacidad y el deseo de hacerlo son pocos y distantes entre sí.

“No hay mucha gente que se especialice y ahí es donde radica la mayor desconexión en el cuidado de la salud de los amputados”, dice Belloso. “Ves a muchos protésicos que intentan entrenar la marcha porque no tienen acceso a un especialista en amputaciones de PT, o el paciente es entregado a un fisioterapeuta que nunca ha trabajado con un paciente amputado, y reciben una atención deficiente como resultado.”

Muchas veces, encontrar un terapeuta con experiencia es de boca en boca. Belloso dice que no hay un directorio oficial, por lo que sus colegas están trabajando para hacer una especialidad dentro de la Asociación Americana de Fisioterapia. 

También intenta conectar a pacientes y protésicos a través de su programa de entrevistas en vivo.

Una de las razones clave detrás de la falta de expertos es la forma en que se reembolsa a los terapeutas. Las tasas de reembolso recompensan a los fisioterapeutas que pueden atender a varios pacientes por hora ya los pacientes a los que pueden ayudar técnicos menos capacitados. El entrenamiento terapéutico de la marcha requiere mucho tiempo y atención individual por parte de un experto bien capacitado.

“Lo que ha sucedido en el campo es que los terapeutas han migrado a donde pueden vivir mejor”, dice Lawrence. “Los programas para personas con problemas más complicados se han recortado porque no eran tan rentables”.

Lawrence también dice que las personas acuden a su centro después de intentar, y fracasar, lograr una buena marcha por su cuenta o con un fisioterapeuta menos experimentado en una clínica que no les brinda el tiempo que necesitan.

Lawrence inició la Fundación Mission Gait para capacitar a otros en el entrenamiento de la marcha terapéutica. Los terapeutas pueden tomar clases especializadas de la fundación y los pacientes y terapeutas pueden beneficiarse de los videos gratuitos de YouTube.

Dado que estos expertos son tan difíciles de encontrar, los protésicos deberían ayudar a sus pacientes a identificarlos en sus comunidades, dice Stevens.

“Los protésicos clínicos pueden ayudar a identificar a los terapeutas en su comunidad que tengan la experiencia o estén interesados en encontrar esa experiencia”, dice Stevens. “Muchos pacientes pueden tener dificultades para encontrarlo por su cuenta. 

Es una experiencia rara, dado que la mayoría de los terapeutas dedican muy poco tiempo en la escuela a la rehabilitación de personas amputadas”.

Él dice que los protésicos deben vigilar a sus pacientes para determinar si los terapeutas que tienen realmente están tratando de mejorar su forma de andar.

“Es un equilibrio delicado”, dice. “No queremos alejar a los pacientes de las relaciones existentes, pero cuando un paciente dice que está recibiendo terapia, es razonable preguntar sobre la terapia que está recibiendo. Puedes saber con bastante rapidez si a la persona solo se la está paseando alrededor de la cuadra o si está tratando de afinar su forma de caminar”.

Si no hay terapeutas en el área que se especialicen en la capacitación, bastará con un terapeuta que esté interesado en aprender, dice Stevens.

“Hay recursos por ahí, pero tienes que encontrar a alguien que esté abierto a encontrarlos e ir a los sitios web y hacer el trabajo”.

UNA VIDA DE CAMBIOS

Si bien el entrenamiento de la marcha terapéutica es más beneficioso justo cuando los pacientes reciben sus primeros dispositivos, los pacientes a menudo necesitarán entrenamiento adicional para enfrentar los cambios de la vida.

A medida que los pacientes envejecen o cambian sus prótesis, se beneficiarán de capacitación adicional para abordar esos cambios.

“La gente viene a mí con una hermosa configuración de microprocesador y camina como si estuviera usando una rodilla de bloqueo manual”, dice Lawrence. “Cada vez que hay un cambio de tecnología o un cambio de enchufe, se necesita capacitación adicional. 

Si está cambiando el dispositivo o el ajuste, está cambiando la línea base de información que el paciente debe aprender a interpretar”.

Nunca está de más revisar para asegurarse de que todavía tienen un buen modo de andar y están usando sus dispositivos a su máximo potencial, dice Hopkins.

“Creo que todos los que usan una prótesis y la usan regularmente merecen lo que llamamos una puesta a punto”, dice. “Después de un tiempo, deberían volver y pedirle a un fisioterapeuta o a un experto que les eche un vistazo y vea qué pueden hacer mejor”.

Cor’Rales se ha destacado en sus esfuerzos con el entrenamiento terapéutico de la marcha.

Dado que la mayoría de los seguros solo cubrirán una cantidad limitada de citas de terapia, Dankmeyer trabaja con el Instituto Ortopédico y de Rehabilitación de la Universidad de Maryland para organizar la Escuela de caminata para amputados cuatro veces al año. 

Para la escuela, los pacientes con pérdida de extremidades se unen al personal, así como a los pacientes que tienen experiencia en caminar con sus prótesis.

“Esto nació de una necesidad de capacitación más allá de la fisioterapia”, dice Hopkins. “Es una forma de tomar lo aprendido en la terapia y darles a los pacientes un programa simplificado y concentrado que pueden hacer solos en casa y también crear un grupo de apoyo para que puedan hacerlo en equipo con sus compañeros”.

Él dice que los expertos están disponibles para ayudar a los pacientes, pero en su mayor parte, ayudan a ser mentores unos de otros.

Highsmith dice que los pacientes con amputaciones, más allá de los innumerables problemas relacionados con la pérdida de extremidades, también enfrentan los mismos cambios de vida que todos los demás. La fisioterapia que reciben debe ayudarlos a lidiar con esos cambios y superar cualquier obstáculo que puedan presentar.

“La rehabilitación es un viaje, no un destino”, dice.

Uno de sus pacientes, por ejemplo, era un veterano de Vietnam al que le fue bien una rodilla mecánica durante décadas, pero a medida que envejecía, se benefició de la ayuda adicional de una rodilla con microprocesador y necesitó ayuda para aprender a equilibrarse con ella. 

Luego, cuando el yerno del paciente falleció, se encargó de llevar a su nieto a todas sus prácticas y juegos de béisbol. Eso significaba que necesitaba aprender a navegar en nuevos entornos y situaciones, como subir gradas, transportar cargas pesadas y caminar en multitudes y en diferentes terrenos.

“A alguien que dice que está rehabilitado, hay que advertirle que está rehabilitado solo en ese momento”, dice Highsmith.

Maria St. Louis-Sanchez – Extracción de O&P Edge

Betta Ferrendelli puede ser contactada en betta@opedge.com.