Notas

ACTUALIZACIONES SOBRE LA REHABILITACIÓN PROSTÉTICA TRAS LA AMPUTACIÓN PARCIAL DE LA MANO
La amputación parcial de la mano es extremadamente común. De acuerdo con el citado estudio Ziegler-Graham sobre la prevalencia de la pérdida de extremidades en los Estados Unidos, las amputaciones de los dedos y las manos representan el 92 por ciento de todas las amputaciones de las extremidades superiores, o aproximadamente medio millón de casos en 2005.

Entre los países occidentales, el incidente de amputación parcial de manos se ha estimado en 1 por cada 18.000 habitantes, una proporción que sugiere que cada año en los Estados Unidos hay 18.000 amputaciones parciales de mano entre 325 millones de personas. Durante muchos años, las opciones de prótesis disponibles para esta población se limitaron a restauraciones estéticas de silicona y postes de oposición menos estéticos pero más robustos. Estas opciones se han ampliado en los últimos años, una transición bienvenida que ha llevado a un mayor interés en el manejo protésico de esta población históricamente desatendida. Este artículo revisa la literatura reciente en esta área relacionada con la función de las extremidades superiores, el dolor, los síntomas de uso excesivo y las opciones de prótesis.

DISCAPACIDAD

Si bien la mayoría de la literatura incluida en este artículo se ha publicado en los últimos años, un solo estudio de 2004 garantiza su inclusión como uno de los primeros manuscritos revisados por pares para informar específicamente sobre una población de personas con amputaciones parciales de la mano. El estudio en cuestión examinó el grado de discapacidad de la extremidad superior experimentada por una muestra de conveniencia de individuos con una amplia gama de diagnósticos que resultan en disfunción de la extremidad superior. Estos incluyeron sujetos con amputaciones unilaterales mayores en las extremidades superiores, amputaciones parciales de la mano, síndrome de dolor regional complejo, lesión del plexo braquial, síndrome del túnel carpiano, tendinitis y artritis. La discapacidad se evaluó utilizando el autoinforme Discapacidad del brazo, el hombro y la mano (DASH) como instrumento de encuesta. El DASH consta de 21 actividades físicas, invitando a los sujetos a calificar la dificultad o severidad relativa que asocian con cada tarea. Las puntuaciones más altas indican una mayor discapacidad en este rango de actividades, desde la escritura y la preparación de alimentos hasta la recreación y el transporte. Los elementos adicionales relacionados con la función psicosocial y el dolor culminan en una escala de 100 puntos con niveles más altos que indican una mayor discapacidad.

Las personas con amputaciones bilaterales de extremidades superiores, síndrome de dolor regional complejo y lesiones del plexo braquial informaron los mayores niveles de discapacidad, con puntuaciones medias de grupo entre 65 y 68. En contraste, la puntuación media de las personas con amputaciones mayores unilaterales de extremidades superiores fue mucho menor a los 39, comparable a las puntuaciones medias asociadas con la artritis y la lesión del túnel carpiano. De relevancia para el tema de la amputación parcial de la mano, una cohorte de 26 individuos con esta presentación informó una puntuación DASH media de 49, significativamente mayor (es decir, mayor discapacidad) que sus compañeros con amputaciones más proximales.

El autor no aborda directamente la discrepancia entre las puntuaciones medias de las personas con amputaciones mayores de las extremidades superiores (proximales a la muñeca) y aquellas con amputaciones parciales de la mano. Sin embargo, ella especula que “las puntuaciones relativamente bajas de los pacientes con una amputación importante de la extremidad superior son quizás un reflejo de que son un grupo de pacientes que son reconocidos de inmediato en los centros de salud que necesitan atención médica y de rehabilitación inmediata. Casi siempre se ofrece equipo protésico de alta tecnología“.

Por lo tanto, una posible interpretación de los datos de Davidson es que las prótesis de miembros superiores para las personas con amputaciones mayores de miembros superiores redujeron con éxito sus niveles de discapacidad. No se informó si las personas con amputaciones parciales de la mano utilizaron prótesis, o si dichas prótesis mejoraron la función de las amputaciones parciales de la mano.

Es importante destacar que el manuscrito en cuestión se publicó en 2004, durante una época en la que la rehabilitación protésica parcial de la mano se limitaba a restauraciones de silicona y puestos de oposición no articulados. Independientemente de las posibles explicaciones, el mensaje más fuerte de estos datos es la observación de que estas amputaciones menores parecen estar asociadas con mayores niveles de discapacidad que las amputaciones mayores más proximales.

BIENESTAR PSICOLÓGICO

Catorce años más tarde, a medida que el desarrollo de nuevas opciones protésicas ha elevado la conciencia de la comunidad de rehabilitación sobre esta población, un estudio relacionado brinda una comprensión adicional de los desafíos que enfrentan. Una muestra de conveniencia de 309 pacientes con pérdida de extremidades superiores completó una batería de autoevaluación -instrumentos de informe que examinan los constructos de interferencia del dolor, restricción de la actividad percibida, trastorno de estrés postraumático (PTSD), depresión, reacción emocional a su condición física y abuso de sustancias, incluido el alcohol, medicamentos recetados y uso de drogas ilícitas.

La muestra incluyó 159 sujetos con amputaciones parciales de la mano y 146 sujetos con amputaciones en o cerca de la muñeca. Las cohortes se emparejaron razonablemente con respecto a la edad media (mediados de los 40), el sexo (casi el 70 por ciento de los hombres) y la edad media en el momento de la pérdida de la extremidad (30 años).

La etiología de la amputación traumática fue predominante en ambos grupos, pero más frecuente en aquellos con amputaciones parciales de la mano (85 por ciento) que en las amputaciones más proximales (69 por ciento). Entre las construcciones consultadas, se observaron diferencias en la interferencia del dolor informada, la detección del TEPT y la reacción emocional.

La interferencia del dolor se evaluó con una sola pregunta validada: “Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuánto interfirió el dolor con su trabajo normal?” Las posibles respuestas incluyeron 1 (nada), 2 (un poco), 3 (moderadamente), 4 (bastante) y 5 (extremadamente). Para los análisis comparativos, los autores optaron por unir las respuestas en aquellas que experimentaron algún nivel de interferencia con el dolor (2-5) y las que no (1). Dentro de este constructo, los autores encontraron que aquellos con amputaciones parciales de la mano tenían más del doble de probabilidades de experimentar interferencia por el dolor que sus compañeros con amputaciones más proximales.

La evaluación de PTSD se realizó utilizando la Pantalla de PTSD de Atención Primaria de cuatro elementos y de fácil acceso. Los participantes que respondan afirmativamente a tres o más de las siguientes preguntas se consideran positivos.

En tu vida, ¿alguna vez has tenido alguna experiencia tan aterradora, horrible o perturbadora que, en el último mes, tú …?”

1) Tienes pesadillas al respecto o pensaste en ello cuando no querías hacerlo?

2) Intentas no pensar en ello o salir de ti para evitar situaciones que te lo recuerden?

3) Estás constantemente en guardia, vigilante o fácilmente sobresaltado?

4) Te sientes adormecido o separado de otras actividades o de tu entorno?

Dentro de este constructo, los autores encontraron que casi un tercio de las personas con amputaciones parciales de la mano dieron positivo para el trastorno de estrés postraumático, y que tenían casi el doble de probabilidades de hacerlo que sus compañeros con las amplificaciones más proximales.

La construcción de la reacción emocional de una persona a su condición física se evaluó mediante una serie de preguntas de la Encuesta de usuarios de prótesis ortopédicas (OPUS). Las preguntas de muestra incluyeron: “Durante la semana pasada, ¿con qué frecuencia te has sentido fácilmente molesto o molesto?” y “… tuvieron dificultades para concentrarse o prestar atención”. Al igual que con las construcciones anteriores, los pacientes con amputaciones parciales de la mano informaron puntuaciones significativamente más altas en esta evaluación que sus compañeros con amputaciones más proximales.

Si bien las diferencias estadísticamente significativas entre los dos subgrupos de amputación se limitaron a las informadas anteriormente, es interesante observar que aquellos con amputaciones parciales de la mano tenían tasas de probabilidad modestas, no significativas más altas que sus pares por la probabilidad de uso excesivo de medicamentos recetados, uso de drogas ilícitas , trastorno por consumo de alcohol y detección de depresión positiva. Si bien estas razones de probabilidades fueron pequeñas (1.06-1.35), fueron consistentemente más altas para las personas con amputaciones parciales de la mano.

Al resumir el impacto y las implicaciones de su trabajo, los autores concluyen: “En general, estos hallazgos sugieren que los clínicos y los terapeutas ocupacionales deberían ser más conscientes de las posibles diferencias psicológicas asociadas con el nivel de pérdida de extremidades de sus pacientes. Más específicamente, los individuos con mano parcial “la pérdida puede ser más susceptible a mayores reacciones emocionales a su pérdida y mayor angustia psicológica debido a la percepción del dolor que interfiere con el trabajo y el estrés postraumático elevado. Estos factores deben considerarse en el desarrollo y durante la implementación del tratamiento y la rehabilitación”.

SÍNTOMAS DE USO EXCESIVO

El concepto de lesión por uso excesivo en personas con pérdida de la extremidad superior se ha tratado anteriormente en esta publicación (“Prevalencia e impacto del dolor asociado con la amputación de la extremidad superior”, octubre de 2016). Sin embargo, los datos recientes permiten la consideración específica de lesiones por uso excesivo entre las personas con amputaciones parciales de manos y dedos.

Los datos en cuestión se derivan de una encuesta en la que participaron 82 sujetos con amputaciones parciales de manos o dedos. Entre ellas, predominaron las amputaciones de un solo dígito (52 por ciento), seguidas de los dedos múltiples (22 por ciento), la mano parcial (14 por ciento) y la amputación del pulgar (11 por ciento). Su edad promedio en el momento de la amputación era de 45 años y medio, y reportaron sus experiencias a un promedio de cinco años después de las amputaciones. Es de destacar que solo el 7 por ciento informó haber usado una prótesis.

Aproximadamente un tercio de los encuestados reportaron lesiones por uso excesivo, una prevalencia que refleja la observada entre los controles sanos y es aproximadamente la mitad de la observada entre las personas con pérdida de la extremidad superior en o cerca de la muñeca6. El dolor fue el síntoma predominante (reportado por el 70 por ciento de los sujetos que reportaron lesión por uso excesivo), seguido de rigidez (54 por ciento), hormigueo (51 por ciento) y debilidad (41 por ciento) .6 La ubicación más común de los síntomas fue en la mano afectada (19 por ciento), seguido del hombro afectado (13 por ciento), el hombro no afectado (10 por ciento) y la muñeca, el antebrazo y el codo (8 a 9 por ciento cada uno).

El análisis de regresión se usó para identificar posibles factores predictivos de lesión por uso excesivo en esta población, identificando finalmente las sensaciones de las extremidades residuales y la movilidad limitada de la muñeca.

El primero puede sugerir que los pacientes con dígitos residuales sensibles y segmentos de la mano son más propensos a evitar el uso de la extremidad afectada. aumentando así la carga funcional sobre la extremidad sana. Este último puede sugerir una mayor necesidad de compensaciones de la articulación proximal en ausencia de flexión de la muñeca para preposicionar la mano residual para la actividad funcional.

RESTAURACIÓN DE SILICONA

Si bien la restauración protésica para esta población se ha limitado históricamente a algunas opciones, los últimos años han visto el desarrollo de nuevos componentes, incluidos los sistemas con alimentación corporal y con alimentación externa. Si bien gran parte de los datos son de nivel piloto, varias publicaciones recientes han arrojado algo de luz sobre los resultados facilitados por varios enfoques protésicos.

Un par de publicaciones de un hospital de investigación en Eslovenia ha descrito el beneficio de las restauraciones de dígitos de silicona.7-8 Informes sobre una población de 42 individuos con una sola persona (67%), doble (21%), triple (10%) y cuádruple (2 por ciento) amputaciones parciales de los dedos, los artículos examinan variables funcionales y más holísticas.

Usando los populares Procedimientos de evaluación de la mano de Southampton (SHAP), se observó que los índices de agarre mejoraron en la mayoría de los agarres (por ejemplo, trípode, punta, potencia, etc.).

Sin embargo, entre los agarres probados, las mejoras estadísticamente significativas con las prótesis se limitaron a esféricas (como se usaron para sostener una pelota) y extensión (como se usaron para sostener un sándwich). Sin embargo, incluso estas mejoras fueron modestas, por debajo de la diferencia real mínima estimada de dos puntos.

La potencia de agarre se evaluó tanto para el agarre de potencia como para la prensión de la punta. El primero se dio cuenta de una mejora no significativa con el uso de prótesis de dígitos de silicona, mientras que el último observó una disminución significativa de aproximadamente el 10 por ciento, ya que el poder de prensil parecía mitigarse a través de la extensión de silicona sobre el dígito residual.

SOLUCIONES ALIMENTADAS EXTERNAMENTE

Además de cuantificar el impacto de las soluciones protésicas de larga duración, la literatura reciente ha proporcionado una comprensión más objetiva del impacto de los dígitos con alimentación externa en pacientes con amputaciones parciales de la mano.9 Específicamente, un estudio reciente en el Journal of Prosthetics and Orthotics informó sobre el impacto funcional de las prótesis i-digit de Touch Bionics en la función manual de pacientes con ausencia parcial de la mano de cuatro dígitos (n = 6) y cinco dígitos (n = 9).

A diferencia de la cohorte de prótesis de silicona descrita anteriormente, para quienes se observaron cambios mínimos en el SHAP, entre esta población con déficits más profundos y prótesis más elaboradas, las mejoras fueron notables. Para aquellos con solo su pulgar anatómico restante, los puntajes SHAP promedio aumentaron de 48 a 67 en la escala de 100 puntos.9 Para aquellos con ausencia de cinco dígitos, los resultados fueron aún más sorprendentes, aumentando de un promedio de 13 a 55.9

Se facilitaron observaciones adicionales mediante el uso de la Escala funcional específica del paciente (PSFS) en la que los pacientes identifican objetivos personales y califican su capacidad de rendimiento de 0 (incapacidad) a 10 (capacidad física). Nuevamente, los resultados fueron sorprendentes, con incrementos promedio de 5.4 y 6.8 entre los usuarios de prótesis de cinco y cuatro dígitos respectivamente.9 Si bien los elementos en el PSFS eran únicos para cada individuo, había tareas comunes dentro de las carteras de pacientes, incluyendo el corte de alimentos. bebiendo de una botella, atando cordones, abriendo una bolsa y escribiendo. Entre este núcleo común de actividades, se informaron aumentos medios de 5.6 puntos en la escala de 10 puntos.

ENERGÍA EXTERNA VERSUS ENERGÍA DE CUERPO IMPRESA EN 3D

Un último estudio de caso informó sobre la experiencia de un solo paciente con una prótesis externa de cinco dedos Touch Bionics de i-digit y una prótesis de cuerpo impresa en 3D con Raptor Reloaded.

Una vez más, se utilizó el SHAP para facilitar la comparación de las dos soluciones protésicas.10 Agregando los puntajes del índice para agarres esféricos, de potencia, de punta, de trípode, laterales y de extensión en un puntaje de Índice de función, el paciente demostró una función profundamente mejor con el El sistema i-digit, con una mejora de 50 puntos en comparación con el dispositivo impreso en 3D, ya que las puntuaciones medias del Índice de función mejoraron de 25 a 75 en la escala de 100 puntos.10 En una entrevista semiestructurada, los i-dígitos fueron calificados más alto que la solución impresa en 3D en los dominios de comodidad, durabilidad, función y estética.10 Si bien las limitaciones inherentes de cualquier comparación de casos deben considerarse, estas diferencias son notables.

Por lo tanto, no es sorprendente observar los hallazgos en una publicación posterior de la misma cohorte de pacientes que observó que la mayoría de estos individuos encontraron que las prótesis de silicona eran limitantes cuando realizaban actividades vigorosas como levantar objetos pesados y participar en deportes extenuantes. En contraste, las prótesis rara vez se experimentaron como limitantes de las funciones sociales de mantener amistades y visitar amigos.8 Entre las diversas construcciones consultadas de ajustes y satisfacción, las puntuaciones más altas se obtuvieron en la satisfacción de las prótesis, seguida de un ajuste general. Es de destacar que el uso diario promedio de las prótesis de silicona fue de poco más de ocho horas, y se encontró que el uso diario más alto de prótesis se correlaciona positivamente con las puntuaciones de ajuste general.

Al comentar sus observaciones, los autores nos recuerdan que la amputación de los dedos representa una “triple amenaza para la calidad de vida, porque implica la pérdida de la función, la pérdida de la sensibilidad y la pérdida de la imagen corporal” 8. Aunque las prótesis de silicona parecían quedarse cortas Con respecto a la destreza y la fuerza de agarre en esta muestra de pacientes, su impacto positivo en la imagen corporal fue fuertemente apoyado.

CONCLUSIÓN

Históricamente desatendidos, la población de individuos con deficiencias en las extremidades superiores y pérdidas distales a la muñeca se han convertido en sujetos de mayor estudio a medida que se dispone de soluciones protésicas novedosas. Si bien los artículos revisados proporcionan una mejor comprensión, aún se necesitan estudios adicionales para refinar una comprensión colectiva de los desafíos y las posibles soluciones disponibles para esta población.